偏头痛

偏头痛（migraine）是临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，声、光刺激或日常活动均可加重头痛，处于安静环境、休息可缓解头痛。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，患病率为5%~10%。

【病因】

偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关：

1.内因 偏头痛具有遗传易感性，约60%的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3~6倍。家族性偏瘫性偏头痛（familial hemiplegic migraine,FHM)呈高度外显率的常染色体显性遗传，根据突变基因FHM分为三类，突变基因依次为CACNA1A基因、ATP1A2基因和SCN1A基因。此外，与神经系统兴奋性相关的基因突变与偏头痛的常见类型有关，提示偏头痛与大脑神经细胞的兴奋性紊乱相关。本病女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病。

2.外因 环境因素也参与偏头痛的发作。偏头痛发作可由某些食物和药物所诱发。食物包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等；药物包括口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等。另外，强光、过劳、应激以及应激后的放松、睡眠过度或过少、禁食、紧张、情绪不稳等也是偏头痛的诱发因素。

【发病机制】

偏头痛的发病机制尚不十分清楚，目前主要有以下学说：

1.血管学说该学说认为偏头痛是原发性血管疾病，由血管舒缩功能障碍引起。颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，随后颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生。颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛支持这一理论。但是，新近的多个影像学研究包括氩CT脑血流成像、SPECT、PET及fMRI等证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张。目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。

2.神经学说该学说认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病。偏头痛先兆是由皮质扩展性抑制（cortical spreading depressing,CSD）引起。CSD是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以2~5mm/min的速度向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血量减少（spreading oligemia）；两者均不按照脑动脉分布扩展，而是按大脑皮质细胞构筑模式进行，向前扩展一般不超越中央沟。CSD能很好地解释偏头痛先兆症状。另外，5-羟色胺（5-HT）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体激动剂或部分激动剂起作用，这提示神经功能紊乱参与偏头痛的发作过程。

3.三叉神经血管学说该学说近年来受到广泛重视。颅内痛觉敏感组织的周围神经纤维随三叉神经眼支进入三叉神经节，或入第1、2颈神经（C1、C2）后根至C1、C2脊神经节，然后发出神经纤维至三叉神经血管复合体（trigeminovascular complex）,换元后发出神经纤维，经脑干交叉后投射至丘脑。当三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRP）和其他神经肽释放增加。这些活性物质作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛，还可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环。已有研究显示，5-HT受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经血管复合体和丘脑腹后内侧核的5-HT受体，终止偏头痛急性发作；CGRP受体拮抗剂微量渗入三叉神经血管复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递。提示三叉神经血管复合体与丘脑的神经功能紊乱也参与偏头痛的发病。

4.视网膜-丘脑-皮质机制偏头痛是一种与感觉模式失调有关的疾病，如偏头痛患者在发作前后对光、声、触觉和嗅觉敏感。近来，对盲人偏头痛的研究发现从视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一。

【临床表现】

偏头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，男女患者比例约为1：2~1：3，常有遗传背景。ICHD-3的偏头痛分型见下表。国际头痛协会偏头痛分型如下

1.无先兆偏头痛（migraine without aura)

2.有先兆偏头痛（migraine with aura)

2.1典型先兆偏头痛性头痛（migraine with typical aura)

2.1. 1典型先兆伴头痛(typical aura with headache)

2.1.2典型先兆不伴头痛（typical aura without headache)

2.2脑干先兆性偏头痛（migraine with brainstem aura)

2.3偏瘫性偏头痛（hemiplegic migraine）

2.3.1家族性偏瘫型偏头痛（familial hemiplegic migraine)

2.3.2散发性偏瘫型偏头痛(sporadic hemiplegic migraine)

2.4视网膜型偏头痛（retinal migraine）

3.慢性偏头痛（chronic migraine)

4.偏头痛并发症（complications of migraine)

4.1偏头痛持续状态（status migrainosus)

4.2无梗死的持续先兆(persistent aura without infarction)

4.3偏头痛性脑梗死（migrainous infarction）

4.4偏头痛先兆诱发的痫性发作（migraine aura-triggered seizure)

5.很可能的偏头痛（probable migraine）

5.1很可能的无先兆偏头痛（probable migraine without aura）

5.2很可能的有先兆偏头痛（probable.migraine with aura)

6.与偏头痛可能相关的周期性疾病（episodic syndromes that may be associated with migraine)

6.1复发型胃肠功能紊乱(recurrent gastrointestinal disturbance)

6.1.1周期性呕吐综合征（cyclical vomiting syndrome）

6.1.2腹型偏头痛（abdominal migraine）

6.2良性发作性眩晕（benign paroxysmal vertigo)

6.3良性发作性斜颈（benign paroxysmal torticollis）

下面介绍偏头痛主要类型的临床表现：

1.无先兆偏头痛（migraine without aura） 是最常见的偏头痛类型，约占80%。临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。本型发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗，易合并出现新的头痛类型——药物过度使用性头痛（medication overuse headache,MOH）。本型偏头痛常与月经有明显的关系。

2.有先兆偏头痛（migraine with aura）约占偏头痛患者的10%。发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驱症状。在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状。最常见为视觉先兆，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形；其次为感觉先兆，言语和运动先兆少见。先兆症状一般在5～20分钟逐渐形成，持续不超过60分钟；不同先兆可以接连出现。头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等。活动可使头痛加重，睡眠后可缓解头痛。头痛可持续4~72小时，消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，1～2日后常可好转。

（1）典型先兆偏头痛（migraine with typical aura）：为最常见的先兆偏头痛类型，先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状，无肢体无力表现。与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为典型先兆伴头痛。当先兆后60分钟内不出现头痛，则称为典型先兆不伴头痛。

（2）脑干先兆性偏头痛（basilar-type migraine）：既往也称基底型偏头痛，先兆症状明显源自脑干，临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常，但无运动无力症状。在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。

（3）偏瘫性偏头痛（hemiplegic migraine）：临床少见。先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一，先兆症状持续5分钟~24小时，症状完全可逆，在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛。如在偏瘫性偏头痛患者的一级或二级亲属中，至少有一人具有包括运动无力的偏头痛先兆，则为家族性偏瘫性偏头痛；若无，则称为散发性偏瘫性偏头痛。

（4）视网膜性偏头痛（retinal migraine）：为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作，在发作间期眼科检查正常。与基底型偏头痛视觉先兆症状常累及双眼不同，视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单眼，且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状。

3.慢性偏头痛（chronic migraine） 偏头痛每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上，且每月至少有8天的头痛具有偏头痛性头痛特点，并排除药物过量引起的头痛，可考虑为慢性偏头痛。

4.偏头痛并发症

（1）偏头痛持续状态（status migrainosus）：偏头痛发作持续时间≥72小时，而且疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期。

（2）无梗死的持续先兆：指有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性；本次发作其他症状与以往发作类似；需神经影像学排除脑梗死病灶。

（3）偏头痛性脑梗死：极少数情况下在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死，此先兆症状常持续60分钟以上，而且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实，称为偏头痛性脑梗死。

（4）偏头痛先兆诱发的痫性发作：极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作，且痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内。

5.常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征可视为偏头痛等位症，临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕。发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。

【诊断】

根据偏头痛发作类型、家族史和神经系统检查，通常可作出临床诊断。脑部CT、CTA、MRI、MRA检查可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。下面介绍ICHD-3偏头痛诊断标准。

1.无先兆偏头痛诊断标准

（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作。

（2）头痛持续4～72小时（未经治疗或治疗无效）。

（3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。

（4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。

（5）不能归因于其他疾病。

2.有先兆偏头痛诊断标准

（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作。

（2）至少出现以下一种完全可逆的先兆症状：①视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；②感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；③言语和（或）语言功能障碍；④运动症状⑤脑干症状⑥视网膜症状。

（3）至少满足以下2项：①至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，和（或）至少2个先兆症状连续出现；②每个先兆症状持续5～60分钟；③至少1个先兆症状是单侧的；④头痛伴随先兆发生，或发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟。

（4）不能归因于其他疾病，且排除短暂性脑缺血发作。

【鉴别诊断】

1.丛集性头痛（cluster headache）是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15分钟～3小时，发作从隔天1次到每日8次。本病具有反复密集发作的特点，但始终为单侧头痛，并常伴有同侧结膜充血、流泪、流涕、前额和面部出汗和Horner征等。

2.紧张型头痛（tension-type headache,TTH）是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。

3.症状性偏头痛（symptomatic migraine） 缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。

4.药物过度使用性头痛属于继发性头痛。头痛发生与药物过度使用有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过度使用性头痛对预防性治疗措施无效。

【治疗】

偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是加强宣教，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。

1.发作期的治疗临床治疗偏头痛通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非笛体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。麦角类制剂：麦角胺1 ~ 2mg PO/SL/PR，双氢麦角胺1 ~2mg IM;1 ~3mg P0；曲普坦类：舒马曲普坦6mg SC;25 ~100mg PO，那拉曲普坦2. 5mg PO，利扎曲普坦5 ~ 10mg PO，佐米曲普坦2. 5 ~5mg PO，阿莫曲普坦6. 25 ~ 12. 5mg PO。（注：PO：口服；SL：舌下含服；PR：经直肠给药；IM：肌内注射；SC：皮下注射）。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，可采用阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。

（1)轻-中度头痛：单用NSAIDs如阿司匹林（aspirin)、萘普生（naproxen)、布洛芬（ibuprofen)、双氯芬酸（diclofenac）等有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规应用，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。

（2）中-重度头痛：严重发作可直接选用偏头痛特异性治疗药物（表8-3）以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDs反应良好者，仍可选用NSAIDs。麦角类制剂为5-HT1受体非选择性激动剂，半衰期长、头痛的复发率低，适用于发作持续时间长的患者，曲普坦类为5-HT1B/1D受体选择性激动剂。复方制剂如麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中-重度的偏头痛发作。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。因具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，建议每周用药不超过2~3天。

近年来发展起来的CGRP受体拮抗剂有望成为终止偏头痛急性发作安全有效的特异性药物。

（3）伴随症状：恶心、呕吐者有必要合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射），严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。伴有烦躁者可给予苯二氮?类药物以促使患者镇静和入睡。

2.预防性治疗适用于：①频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；②急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。药物治疗应小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约6个月，之后可缓慢减量或停药。临床用于偏头痛预防的药物如下：（1）β肾上腺素能受体阻滞剂：普萘洛尔 10～60毫克/次，2次/日，美托洛尔100～200毫克/次，1次/日。（2）钙离子拮抗剂：氟桂利嗪5～10毫克/次，1次/睡前，维拉帕米 160 ~ 320mg/d。（3）抗癫痫药：丙戊酸400～600毫克/次，2次/日，托吡酯 25 ~ 200mg/d，加巴喷丁900 ~ 1800mg/d。（4）抗抑郁药：阿米替林 25～75mg/d,睡前。（5）5-HT受体拮抗剂：苯噻啶 0. 5 ~ 3mg/d。

【预后】

大多数偏头痛患者的预后良好。偏头痛症状可随年龄的增长而逐渐缓解，部分患者可在60～70岁时偏头痛不再发作。