医学哲思
发表者：陈良嗣 人已读
医学哲思——200例第一鳃裂畸形诊治完成时的点滴思考：
虽克如始战！
广东省人民医院＆广东省医学科学院
头颈五官疾病诊治中心
颌面咽喉头颈外科
陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室
仲春，羊城乍暖还寒，不经意间满城已是千花竞放，黄花风铃木、宫粉紫荆、深红木棉、粉红勒杜鹃……花团锦簇、争相斗艳。四时轮回的盎然春意孕育无限憧憬。
午后，病房里，妈妈焦急地守望。被告知女儿手术已顺利完成时，额头上紧锁的眉心瞬间舒展，眼角的鱼尾纹里泛起久违的欣慰……
12岁的婷婷来自江西南昌，过往3年，频繁的颈部肿痛几成常态。虽历经多次手术和引流，脓肿却似附骨之疽形影相随。个把月前，身心俱疲的母女揣着几乎被折磨殆尽的一丝渺茫，疫情期间南下求医。
诊间里，一番周密细致的评估，久治不愈的沉疴竟是潜匿在上咽旁颅底深部的第一鳃裂畸形（窦道型）。此前三番四次手术的无功而返也就得以解释。
数周的内服外用，等来了稍纵即逝的黄金战机。3月中旬，3个多小时如履薄冰的戮力鏖战，数年间作奸犯科的顽疾被一锅端地彻底剿灭，为我们第200例第一鳃裂畸形手术画上完美的句号。
【积微致著】
“雨小，汉故潜。夫尽小者大，积微者箸……”出自《荀子·大略》，这句话的意思是：雨水的量虽然很少，但积少成多，可以使汉水（长江的支流，发源于陕西宁强县）变深。也即涓涓细流，积成大河。尽量的收集，微小的就能变成巨大；不断的积聚，隐微的也会变得显著。
临床医学不仅是自然科学，更是经验科学，离不开持之以恒的积累。第一鳃裂畸形是一种源自第一鳃器异常发育的先天性结构畸形，年发病率仅为1/100万，以寥若晨星形容其罕见，也不为过。多数医者穷其一生，可能闻所未闻。
过往10余年，我们聚焦头颈先天性疾病，尤其专注各类鳃裂畸形（其中，截止2022年3月，我们已收治201例第一鳃裂畸形），积微致著、累浅成深，驱散迷雾，探索规律，给深受顽瘴痼疾困扰折磨的患者和家庭带来光明和希望。
【水无常形】
水无常形，出自《孙子·虚实篇》。水最为显著的特点就是没有自己的常形，可因器变而形变，可因物异而适其异.......
生活中，可以观察到，水可表现为任何形状。飘浮天空，呈云形；从天而降，是雨形；汇入湖溪河海，状如湖溪河海；常温下是流体，零度下是固体，沸点之上是气体。
临床中，第一鳃裂畸形的表现如水一般，无常形。
如果是窦道型或瘘管型，常表现为上颈部下颌角区域的反复脓肿。需跟表皮样囊肿、牙源性皮瘘等鉴别。
如果是囊肿型，多表现为频发的耳后脓肿。需与表皮样囊肿、皮脂腺腺瘤、淋巴上皮囊肿、囊性变的腮腺淋巴乳头状囊腺瘤并感染等鉴别。
如果是内瘘口开口于外耳道的窦道型或瘘管型，可表现为耳道溢液。需与外耳道胆脂瘤、外耳道炎等鉴别。
如果是内瘘口开口于下鼓室的窦道型或瘘管型，可表现为中耳炎。需与急慢性中耳炎鉴别。
如果是内瘘口开口于耳咽管，还可表现为鼻咽异常分泌物（极少见）。需与慢性鼻窦炎鉴别。
第一鳃裂畸形的无常善变，给临床及时和精准诊断带来了困难，需要医者练就洞若观火的火眼金睛。
【兵无常势】
兵无常势，出自《孙子·虚实篇》。兵，指的是用兵之法；常势，意指长久不变的形势。打战用兵时没有固定的方式，应该根据敌情采取不同的策略应对。战场上敌情瞬息万变，应对方法就必须随机应变。能因敌情变化而采取不同策略而取得胜利者，谓之用兵如神。
第一鳃裂畸形的外科治疗，如同排兵布阵。尽管术式有规范、有标准，但脱离实际的侃侃而谈就是纸上用兵，空谈误战。那又该怎么办呢？教条式地生搬硬套和拘泥于“标准术式”显然不行，而应结合实际，因势利导，灵活运用。
比如：第一鳃裂畸形的切口设计有“S”型和“Y”型之分，前者应用于窦道型或瘘管型，后者适用于囊肿型。
又如：针对第一鳃裂畸形术中，外耳道皮肤的撕裂和缺损应予同期修复。仅有一个壁缺损者，局部横行缝合即可；缺损超过1/2圆周者，则需采用邻近带蒂软组织瓣（如耳后肌骨膜瓣或腮腺咬肌筋膜）修复。
再如：面神经辨认、解剖、保护是第一鳃裂畸形的灵魂所在。术中应根据病灶所在、局部炎症黏连严重程度，选择解剖方式，即可順式、又可逆式，或顺逆结合。
【虽克如始战】
虽克如始战，出自《吴子兵法·论将》。吴子，也即吴起，是战国初期卓越的政治家、军事家，其一生可谓百战不殆。有人请教他为什么可以从无败绩？吴起仅回答了五个字：“虽克如始战。”
这句话的解释是：虽然以往打了胜仗，但是，在面对每一次新战役的时候，你的心态永远要像第一次打仗一样。
假设你从来没有打过胜仗，会用什么样的心态应战呢？可以想象：小心谨慎，战战兢兢，全力以赴，唯恐失败。假如你连续打了胜仗，赢了就会自信，自信滋生自负，自负难免狂妄，狂妄导致大意，大意则无法认清真相，必然导致失败。失败往往会在自我感觉最良好的时候突然降临，也就是骄兵必败！
外科手术充满不确定性，对于走行多变、毗邻复杂、病灶与面神经纠缠交错的第一鳃裂畸形手术尤为如此。如果满足于以往的一次或若干次成功，便不知天高地厚、盲目乐观、信心爆棚，迟早乐极生悲、阴沟翻船。
【结语】
手术如战场，面对复杂多变的第一鳃裂畸形，术者不仅要制定全面的诊治策略（战略），还要有随机应变的应对术式（战术），当然，制胜之道则需慎始敬终，行稳致远。
【参考文献】
附：《鳃裂囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《先天性第一鳃裂畸形，知无不言》、《100例先天性第一鳃裂畸形随想》、《明知山有虎，偏向虎山行——一例复发性先天性第一鳃裂畸形手术的思考》、《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《一例跨洋第一鳃裂畸形咨询有感》、《鳃裂畸形可以选择“带瘘生存”吗？》、《再向虎山行：记一例多次复发的第一鳃裂畸形手术》、《第一鳃裂畸形手术是小CASE吗？》、《一次本来充满希望，却没有终点的求医之旅》等。
End
文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室
广东.广州
2022年4月5日（壬寅清明）
（ILMSS；GBO）
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发表于：2022-04-05
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