B超示BI-RADS 4a级乳腺结节必须活检吗？

B超发现乳腺结节(肿块)是乳腺专科门诊很常见问题，也是和患者交流用时最多的问题。一般来说， B超报告在诊断乳腺结节时给出BI-RADS级别，几乎都是2-5级，代表癌的风险从0%逐渐增加到95%以上。乳腺专业的各种诊疗指南一致认为4级(分4a、4b、4c)及以上的结节需要活检。

4a级的结节是否必须活检？

4a级癌的风险为2－10％，诊疗规范是建议活检的。总的来说风险是百分之几，尤其是有些结节的风险可能偏向2％这一端，只有2％，似乎这是个很小的风险，按目前的要求也是建议活检的。不象BI-RADS3级(癌的风险0-2％)结节是否活检需要多方面考虑，这样的规定给临床医生的决策带来很大的便利。大多数患者也“死心”了接受活检。

活检意味着要“取点肉”出来放显微镜下观察，医生当然不能隔空取物，切开皮肤(至少是穿刺皮肤)的创伤是不可避免的。这对于不少对于抽血输液都害怕的女性是“不能承受之重”，于是开始质疑：4a的结节必须活检吗？尤其有些人已经从科普中知道，大于等于2%的癌的风险就算4a，会进一步提问，2%风险这么小为什么非得活检不可？

2％的阈值是人为规定的

美国放射学会（ACR）于1992年制定第1版BI-RADS级别，后不断更新至2003年出版的第4版，都把2％的癌风险，作为4a级的低限。这本是用于乳腺体检和乳腺癌筛查时，钼靶检查的乳腺癌风险等级。是从大样本体检人群钼靶资料结合其后随访乳腺癌发生情况，回顾分析后人为规定的阈值。后来这套体系被推广到临床，用来指导是否活检，一般就规定4a及以上级别需要活检。多年以来这成为乳腺专科的一个基本的诊疗原则。

2％的风险阈值是乳腺专业制定的，是“一刀切”的规定。这个风险阈值虽然不大，但由于一旦“中招”后果严重，乳腺癌虽说总体预后比肝癌胰腺癌等要好一些，但依然是个“要命”的病，没有人认为只有风险达到1/2才值得关注。因此绝大多数的患者认同这个阈值。

到底多大的癌的风险值得有创伤的活检？肯定不同的患者心目中的这个阈值是不一样的，受到各自的性格特征影响，不可能都接受2％的风险阈值。如有的人觉得一点点的癌风险都不愿意承受，3级的结节就算没有其它高危因素也愿意活检；还有的人相对更害怕手术或穿刺带来的创伤，对2%或更大一些癌的风险认为可以接受。这可用一句话概括：怕“疼“多一点还是怕“死“多一点？话糙理不糙，很形象的指出了问题的本质。

60分的及格线

大家都知道学生的通过考试衡量学生的成绩，人为规定的60分及格线是学生心目中公理一样的存在，60就是及格，59分就是不及格，没什么好商量的，一般来说老师们就是这么“铁面无私”。2％的风险阈值就是类似这条及格线，绝大多数情况下医生们也是这么“铁面无私”的。

偶尔情况下，有的学生成绩是59分，种种原因老师内心觉得孩子有点冤，其实如果给60分也行。但既然已经给了59分了，那依然算是不及格，及格不及格总得有个最终结果吧。患者的2％的风险阈值同样有这种情况。为了最终是否活检的决策，总得有个结论。哪怕有个别患者其实算是2％以下也不是绝对不可以。

哪些病例具备选择随访的条件？

道理说明白了，可能仍然有些患者觉得自己癌的风险只有2%，实在不愿意手术。但医生看到白纸黑字的写着BI-RADS 4a的结节却不给予活检，是违反目前的诊疗规范的。好比老师非要给59分的孩子认定为及格，学校追查起来总是说不过去的。

我在《三论B超示BI-RADS 3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》里说过：任何决策都是权衡利弊的结果，有些因素是选择随访复查的“弊”，具备这些条件倾向于手术活检。另一方面，选择手术的“弊”，则会让医患双方倾向于随访观察。前面说的怕“疼“多一点还是怕“死“多一点？ 其实也具有这个意思，“疼“是手术的弊端，“死“选择随访的弊端。

BI-RADS 4a的结节，其选择随访的弊端总体上肯定大于3级结节。但也要具体情况具体分析。如果不具备如下选择随访的危险因素：⑴、有明显的乳腺癌遗传倾向者。⑵、30岁前接受过胸部放疗的患者。⑶、既往有乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。⑷、B超报告怀疑是乳管内病变、囊实性或叶状肿瘤的患者。⑸、计划妊娠或长期服用雌孕激素患者。⑹、结节较大，或B超随访发现结节有明显增大趋势的患者。⑺、恐癌心理强烈，思想负担重的患者。可以考虑是否选择随访。

如果同时具备如下选择手术的危险因素：⑴、乳腺假体置入术后。⑵、奥美定(英捷尔法勒) 或自体脂肪注射隆胸。⑶、乳腺特殊部位的结节。⑷、结节特别表浅紧贴皮下。⑸、结节内粗大钙化灶。⑹、凝血功能较差。⑺、不能耐受胸带的强力包扎。更加可以考虑选择随访。详见《三论B超示BI-RADS 3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》

具体如何破解？

前面说了，医生看到白纸黑字的写着BI-RADS 4a的结节却不给予活检，是违反目前的诊疗规范的。具备上述选择随访条件的病例如何做才能不然医生为难？方法还是有的。

⑴、再次B超。我在《B超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗》、《解读乳腺BI-RADS系列之三---分级的主观性》里都提到B超检查是很主观的一个检查。建议到上级医院或同级医院有经验的B超医生那里再做次B超，有可能会得出BI-RADS 3级的结论。⑵、增强磁共振检查。我在《磁共振在乳腺检查中的价值》里说过，磁共振和B超都擅长看乳腺结节，目前认为磁共振的结论比B超更可信。也有可能会改变BI-RADS 的结论。⑶、医生根据诊疗规范，建议癌风险接近2%的BI-RADS 4a的结节活检。但患者如果不愿意做上述两个检查，又实在抗拒活检，一般来说是需要在病历上签字的，表明自己愿意承担选择活检的风险。这也是诊疗规范的要求。

一般来说，经过前两种方法，再次检查结节为BI-RADS 3级的可能性不小的。尽量不要用第三种方法。

两种常见情况

门诊有的病人拿着病理报告，气呼呼找医生：4a结节你非让我活检，现在结果是良性的，这刀白开了吧？！还有的患者拿着B超报告洋洋得对医生说：4a结节你让我开，我就不肯开，你看我B超复查都两年了，也没看它长大，级别也变3级了。还好当初没开！

这两种情况都是患者不理解活检的含义和BI-RADS级别的含义导致的。BI-RADS4a癌的风险很小，活检出癌的可能性就百分之几。而只有活检才能告诉你是不是属于这百分之几。前者不用气呼呼，应该感到庆幸自己属于那百分之九十几！后者也不要嘚瑟，这么做是在冒百分之几癌的风险，万一中招了可能就肠子都悔青了。