胰腺囊肿的诊治

钱剑锋 秦凯 金佳斌

胰腺囊性肿瘤（pancreactic cystic neoplasms，PCNs）是以胰腺细胞增生且其分泌物形成潴留囊肿为特征的一类疾病，这类肿瘤多为良性或低度恶性肿瘤，少数存在恶变的风险，其主要包括导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、实性假乳头状肿瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)等。其发病率随着年龄逐年升高，据报道，40岁以下的PCN患病率为0.5%，40-79 岁的患病率为 25%，80 岁或 80 岁的患病率则超过 37%。随着近年来影像技术的发展以及健康体检的普及，PCNs的发现率日益增多。

目前尚缺乏特异性高、敏感性强的肿瘤指标用以区分PCNs亚型或识别有恶性潜能的PCNs。CA19-9的升高常提示肿瘤的恶变倾向，当CA19-9≥37U/ml时可能提示恶性，如侵袭性IPMN。影像学依然是诊断PCNs的主要方式，对于怀疑胰腺占位的患者，我们一般推荐完善胰腺增强CTA及增强MR，必要时联合MRCP检查，通常来说胰腺增强MRI为诊断PCNs的首选检查，但对于肿瘤实质成分、壁结节的检测、鉴别PCNs与慢性胰腺炎相关的假性囊肿、对于某些怀疑恶性需评估血管受累情况时，胰腺增强CT检查也有一定优势，单一的的显像技术并不能完全诊断，诊断往往需要多种影像技术的相辅相成，但显像技术仍有限制，如对一些孤立、直径较小的肿瘤难以区分。此时可以联合超声胃镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）提高诊断率，同时借助EUS下的相关操作可以进一步为PCNs的诊断提供依据，如通过细针穿刺（fine-needle aspiration ，FNA）可以进行囊液分析并获取细胞学及病理结果。

PCNs是否需要治疗一直是关注的重点，根据目前颁布的相关国际指南和我国诊疗经验，通常对以下几种情况建议手术：细胞学检查阳性和/或存在EUS确认存在三个高危特征中的其中两个即实性成分、胰管扩张＞5mm和囊肿大小＞3cm，另外对有症状的患者建议切除，如黄疸、肿瘤导致的腹痛、反复胰腺炎等。肿瘤大小是否重要一直存在争议，因为研究表明≥3cm的囊肿并不一定预示着恶变倾向。对于＜3cm且无高危特征的囊性肿瘤，建议MRI随访1年，然后每2年1次，共5年，对于其后是否可终止随访尚存在争议，可视患者自身情况决定。对于＞3cm且无高危特征的囊性肿瘤，可同样进行随访。各指南对PCN的管理逐渐趋于保守，随访或者手术治疗的选择主要取源于人们对恶性风险的评估，但至今，人们对PCNs的自然病程和预后尚不完全清除，PCNs类型的确诊还是要依靠术后病理，除此之外，是否选择手术还需要考虑几个因素：患者整体健康情况、有无合并症和患者的预期寿命，由于PCNs的发病率随年龄升高而升高，部分患者发现者多为高龄，合并基础疾病，能否承担手术风险需要多方面权衡。

目前，手术仍是治疗PCNs的主要方式。由于该类肿瘤往往与周围组织无粘连，肿瘤界限清楚，少有血管侵犯，微创手术是首选。机器人操作灵活度高且在精细吻合、对细小血管缝合止血上存在优势，而这恰恰是胰腺手术的难点所在。目前胰腺各常用术式均可通过机器人进行。在保留胰腺实质的手术中，机器人的优势更加突出。根据胰腺肿瘤所在位置的不同，传统的标准胰腺切除术可分为胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，大量研究已证明其均可通过机器人实现，且手术结果与传统开腹手术无明显差异。对于PCNs，除了保证手术切除率，另一个治疗目标是尽可能保留正常的胰腺组织和周围脏器，从而让患者尤其是年轻患者获益，改善长期生活质量。对此常用的术式包括保脾胰体尾切除术、胰腺剜除术、胰中段切除术 、保留十二指肠的胰头切除术等, 越来越多的病例提示了机器人系统在该类手术中的优势。