身体反复出现小红点，警惕血小板减少，中药调理最适合

摘要文字：面对门诊众多慢性免疫性血小板减少患者的反复出血、长期疲乏、因出血引起的焦虑，以及服用多种西药后导致的各种副作用，严重影响了患者平时的生活工作，降低了生活质量。我们使用中西医结合治疗有极大的优势，可以先改善出血症状，然后逐渐提升血小板计数，同时提高患者免疫力减少病情复发。

正文内容：一天上午门诊时，叫号后患者迟迟没有进来，诊室门口伴随有孩子哭闹声，妈妈的安慰声，过了好一会儿，才看到一位狼狈不堪的妈妈，左手拿着资料袋和手提包，右手抱着孩子进来。孩子三四岁左右，进入诊室后看到穿白衣的我，又开始哭闹着要回家，妈妈连忙一边掏出手机放动画片安抚孩子，一边和我交流。原来这个小患者刚四岁，一次感冒发烧后妈妈发现孩子腿上有小红点，哭闹后眼睛周围也有小红点，开始时家长以为没什么事，也没在意，但旧的红点吸收后，腿上胳膊上会出现新鲜红色的小点，家长这才带着孩子去医院检查。经过查血常规发现血小板非常低，只有20×109/L，随后做了骨髓检查，显示孩子骨髓巨核细胞303个，伴随有巨核细胞成熟障碍，西医医院诊断为免疫性血小板减少症。使用人丙种球蛋白冲击治疗后，孩子的出血症状减轻，血小板也能到达安全范围。但家长带着孩子高高兴兴回家还没过几天，孩子又出现了皮肤出血点，去医院检查发现血小板再次下降，这样反反复复好几次，导致孩子一进医院就会害怕会哭闹，一看到穿白衣的医生就哭闹。为了维持血小板在安全范围，医生给孩子服用了强的松，每天4粒，但是孩子的血小板在吃这么大量激素下也不能正常，会在60×109/L左右波动，导致医生不能及时减量激素。同时激素副作用逐渐显现，刚四岁的孩子，体型比同龄孩子要大，面部虚胖，有非常典型的激素体征-满月脸、水牛背……

在治疗之前我们先来看看什么是免疫性血小板减少症？原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，是临床所见血小板减少最常见原因之一，以不明原因的外周血血小板计数减少为主要特点，大多数因免疫反应引起。60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。患者体内血小板因为自身免疫等原因“被杀”增多或生成减少，导致血小板数量减少，患者出血时血液不能凝固，而出血不止。这个疾病临床表现范围比较广，从无症状到轻度皮下出血、黏膜出血，深部器官出血，最严重的是中枢神经系统出血。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。随着年龄的增加，一些患者表现出明显的乏力。

诊断：基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。详细询问病史及细致体检，1.至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。2.脾脏一般不增大。3.骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。4.排除其他继发性血小板减少症。

分期：依据病程长短分为三期：1.新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者；2.持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；3.慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。重症ITP：血小板计数＜10×109/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。

西药治疗：ITP国际工作组（IWG）报告和多个ITP指南指出，ITP的治疗目标是：提升血小板计数至安全水平，获得足够的止血，保护患者减少出血风险；降低治疗不良反应、风险与治疗相关的后果；改善患者生活质量，维持正常家庭、学校/工作相关事务，和/或允许患者尽快回归学校和/或专业活动。尽可能多地保持患者体育活动。ITP的治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，关注患者健康相关生活质量（HRQoL）。

2020年中国成人ITP专家共识里指出，对于血小板计数≥30×109/L、没有出血表现没有出血风险因素的患者，可以不用西药观察随访。如果患者有活动性出血症状（出血症状评分≥2分），不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。

一线治疗：1，糖皮质激素：大剂量地塞米松或泼尼松。高龄、糖尿病、高血压、青光眼等患者应慎用。长期应用糖皮质激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死。2.免疫球蛋白。二线治疗：1.促血小板生成药物：包括重组人促血小板生成素、艾曲泊帕等。2.利妥昔单抗。3.脾切除。三线治疗：达那唑，地西他滨，环孢素等。

那么免疫性血小板减少症中医药怎么治疗呢？

中医学将包括ITP在内的所有出血性疾患纳入“血证”范畴研究，而文献中“发斑”、“衄血”、“葡萄疫”、“虚劳”等都与ITP有关。第七届全国中西医结合血液病学术会议经过认真讨论将ITP定名为“紫癜病”。中医病名紫癜是指血络受伤，血渗于肌肤之间，皮肤表现点状或片状青紫斑块的病症。很多刚得病的患者，尤其是儿童，都是感冒发烧后查手指血发现血小板低，属于紫癜病急性期，是外感诱发的，因外感热毒，热伏营血，以至火盛动血，灼伤脉络，迫血妄行而发病，以实证为主，病位多在肺卫，少数在胃或肝，是以“火盛”为特点。部分实证病例迁延反复，导致耗气伤阴可转为慢性，慢性期以“气伤”为特点。病程较长，久病必虚，表现为肾虚、气虚，为肺脾气虚和脾肾阳虚。慢性型急性发病期或病情反复者多表现为虚实挾杂，以虚为本，以热、瘀为标的特点。还有很多病人会因为慢性感染诱发或加重此病。

中医治疗紫癜病时根据患者症状体征，通过中医辨证指导开药。治疗时非常重视患者的个体症状，根据不同的患者，不同的辨证，对症下药。首先减少或避免出血、然后提升血小板至安全水平、改善生活质量，最后巩固疗效，辅助正气，提高并调整患者免疫力。《医方考?血证门第二十一》记载：“叙曰:血营卫气，胥有义焉。阴在内，阳之守也，故曰营。阳在外，阴之卫也，故曰卫。二者易调而不易病，血一不调，则营守乎中者，反出于外而败之”。中医药治疗这个病是顺势利导、调整阴阳偏胜，改善免疫紊乱状态。治疗的总原则就是“谨察阴阳之所在，以平为期”，“疏其血气，令其调达，而致和平”。

我们通过益气温阳法治疗紫癜病临床效果斐然。多数紫癜病病情容易反复，治疗周期很长，长期寒热偏性药物治疗，容易损伤脾胃，使用中草药治疗同时可以顾护脾胃，并健运脾胃以利于药物吸收，防补益药物滋腻碍胃。

我们回到故事的开头。面对患儿家属殷切的希望和极大的信任，我通过仔细询问病史：患儿血小板减少已经快一年了，属于慢性ITP,服用激素治疗后，外感容易诱发加重，平素精神不振乏力，咽干，舌质淡红，苔白微腻，脉沉细。咽红充血，咽后壁淋巴滤泡增生，双下肢皮肤黏膜散在小出血。辨证为虚实夹杂，脾肾亏虚，热毒外犯。立法：补肾健脾，益气通阳，利咽解毒。以桂枝汤调和营卫，顾护肺卫，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪热侵扰，一举两得之功；四君子健脾益气，顾气虚之本。患儿伴有咽部不适，加土茯苓、公英、双花以清利咽喉，清热解毒。孩子在妈妈的鼓励下喝药非常配合。1个月后来复诊，血小板已经升到了38×109/L。此后我叮嘱家属让患儿缓慢减停强的松，同时坚持喝汤药。喝汤药后四个多月，已经到了北方的冬天，妈妈带着孩子来复诊时非常高兴的告诉我：“以前一到天冷，孩子就会反复感冒，总会发烧好几次，自从喝了中药后，感冒发烧明显减少了，每次查血小板也比以前稳定了许多，真是太谢谢您了”。我告诉家属，好好照顾孩子，保持乐观情绪。树立坚持长期治疗能获得痊愈的信心。这样经过了一年多，今年1月已经停了激素，单纯中药治疗。上周患儿再来复诊时血小板是62×109/L，患儿妈妈也是非常高兴的告诉我：“停激素后我非常担心，但最近几个月血小板一直都很稳定，孩子精神也很好，今年都没有感冒发烧，我们祖国的中药真是太神了！”

结语：做为一名血液科医生，常年都会遇到各个年龄段的病人，对于免疫性血小板减少症，虽然是血液系统的良性疾病，但只有不到10%的ITP患者可自发缓解，终身致死性风险达5%，严重出血患者发生血栓栓塞和感染的风险也增加，出血导致ITP患者生活质量显著降低，而西药治疗手段有限，副作用多且不能维持，而且大都费用昂贵。当被确诊时，很多患者并不知道中医药治疗血小板减少的优势，希望通过这个病例，告诉广大慢性ITP患者，使用中药治疗可以通过扶助正气改善调节患者免疫力，达到治疗效果。