「瑞金胸外」2021年学术论文盘点

2021年，上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科在医院领导的关心和科研处的指导下，科室全体医护人员和研究生在国内外学术期刊上共发表了22篇学术论文，其中SCI文章16篇，累计影响因子94.75分，平均5.92分，两项临床试验结果均发表于中科院1区期刊。

为比较机器人和胸腔镜辅助肺叶切除术后的短期疗效和长期生存，我们进行了该项单中心、开放、前瞻性随机对照临床试验，本文首先报道了该项临床试验的短期研究结果。2017年5月至2020年5月，研究共纳入了320例非小细胞肺癌患者，随机化分组，并分别予以机器人辅助肺叶切除术（157例）或胸腔镜辅助肺叶切除术（163例）。主要研究终点为3年生存率和淋巴结清扫情况。研究的短期结果显示，两组均未出现围手术期死亡病例，机器人组和胸腔镜组在围手术期并发症发生率、手术时间、术后住院天数等短期疗效指标均未见差异。机器人组的术中出血轻度改善，而在术后总胸引量、住院总费用和间接费用方面存在劣势。淋巴结清扫方面，机器人组在淋巴结清扫总数、N1淋巴结清扫数目和淋巴结清扫站数方面具有优势。

本研究为世界首次发表的机器人对比胸腔镜肺叶切除术随机对照临床试验，首次前瞻性地证实了机器人肺叶切除术的安全性和可行性，并揭示了机器人手术在淋巴结清扫方面的优势。为临床实践中肺叶切除的术式选择提供了证据支持，具有重要的学术影响。后续进一步的随访，则将解答机器人辅助肺叶切除术对肺癌患者长期生存的影响。

本研究目的在于探究术前帕博利珠单抗联合放化疗治疗可切除食管鳞癌的安全性和可行性（NCT03792347）。研究入组20例可切除食管鳞癌患者（不基于PD-L1表达水平筛选患者），术前予以帕博利珠单抗联合同步放化疗治疗。术前治疗方案包括：卡铂（AUC=2，1周1次，共5次），紫杉醇（50mg/m2，1周1次，共5次），放疗（共23次，每次剂量1.8Gy，1周5次）以及帕博利珠单抗（2mg/kg，治疗开始的第一天和第22天给药）。在术前治疗完成后的4-6周内，患者接受食管癌根治术。主要研究终点设定为安全性，次要研究终点包括可行性、病理完全缓解率和影像学缓解率。通过手术切除标本的免疫组化和免疫荧光检测，进一步评估CD8阳性T细胞的免疫特征。

19名患者完成新辅助帕博利珠单抗联合同步放化疗治疗，1名患者由于白细胞减少的不良反应未接受末次化疗。13名患者（13/20，65%）出现三级及以上不良反应，1名患者出现五级不良反应。最常见的三级不良反应为淋巴细胞减少（12/13，92%）。18名患者在术前治疗完成后的4-9周内接受食管癌根治术，病理完全缓解率为55.6%（10/18）。病理完全缓解组患者的手术切除标本中，TCF-1阳性细胞比例显著高于非病理完全缓解组（P=0.010）。

本研究是新辅助免疫治疗在可切除食管鳞癌中的首次探索，认为术前帕博利珠单抗联合同步放化疗方案安全可行，未导致手术延期，治疗后可切除肿瘤的病理完全缓解率达55.6%。为进一步评估该项新辅助治疗方案的有效性，一项II期多中心研究正在开展（NCT04435197）。

对于晚期NSCLC患者推荐以铂类为基础的化疗或分子靶向药物，但耐药的产生阻碍了患者从这些治疗中充分受益。簇集素(Clusterin, CLU)，也称为载脂蛋白J，是一种多功能分子伴侣，由多种组织产生，存在于大多数生物体液中。有研究报道，CLU的高表达赋予不同肺癌细胞系对化疗和放疗的抵抗力。通过使用抑制 CLU 产生的第二代反义寡核苷酸(ASO)Custirsen(OGX-011)沉默CLU，不仅可以使细胞对化疗和放疗敏感，还可以降低它们的转移潜力。本文回顾了将CLU与NSCLC联系起来的大量文献，更新了CLU的研究现状，以更好地了解这种独特的蛋白质并开发更有效的抗CLU治疗。

漏气是肺部术后的常见并发症之一，本研究旨在探索肺术后漏气的潜在危险因素，并以此构建术前的漏气预测模型。

研究纳入2014年1月至2018年1月于我院行肺部手术的肺恶性肿瘤患者。术后持续漏气（PAL）的定义为术后漏气时间持续5日。基于患者的临床资料分析PAL的危险因素。采用多因素逻辑回归鉴别独立危险因素，并基于回归模型绘制列线图，以2018年2月至2018年9月的患者队列进行内部验证。总计1511例患者符合入组标准，纳入分析。PAL的总发生率为9.07% (137/1511)。年龄、FEV1%、手术类型、手术技术、吸烟史作为独立危险因素，纳入最终预测模型。基于多因素逻辑回归模型绘制列线图。模型构建组的C指数为0.70，内部验证组的C指数为0.77。模型构建组及内部验证的goodness-of-fit检验均无显著性。

本预测模型及列线图具有良好的PAL术前预测效能。基于此模型，可于术前预测肺恶性肿瘤患者的PAL风险，并据此采取预防手段。

定位是肺结节诊疗的重要环节，术前定位是当前较为主流的定位选择。由于术前定位与手术之间存在患者转运和一定的等待时间，可能提高气胸、出血风险，并增加患者痛苦。术中定位可在患者麻醉后完成，定位完成后即刻手术，因此减轻了患者痛苦并降低了并发症风险。然而，当前的术中定位技术对设备和技术人员提出了较高要求，因此推广受限。

本课题结合了当前最新的虚拟现实技术，对肺结节术中定位方案进行了创新。自2019年6月起，课题组通过在犬模型中植入肺部病灶完成动物模型构建，随后基于胸部CT图像制定术中肺结节定位方案，将既定方案导入AR眼镜设备。在动物接受全身麻醉后，在AR图像引导下，完成肺结节术中定位。结果显示，AR引导下的肺结节定位技术在犬模型中是安全有效的，平均定位操作时间为6分钟，肺部病变与标记物之间的平均距离为1.9 mm，未观察到显著的气胸和出血。本技术具备定位时间短、定位精准等优势，且仅需消费级AR设备、定位器械和相应的软件即可实现，为肺结节定位提供了潜在的更加安全、经济的技术选择。该项技术在动物模型中得到了良好验证，后续仍需临床试验进一步证实其有效性和可行性。

瑞金胸外团队于2020年在胸外科顶级期刊The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery发表了一项机器人对比胸腔镜肺段切除术的倾向性评分匹配研究，通过多中心的回顾性数据，揭示了机器人肺段切除术的短期治疗效果与胸腔镜手术相当，在N1淋巴结清扫方面更具优势，但手术花费也更多。此项研究发表后吸引了各国学者展开热烈讨论，先后发表6篇述评，碰撞学术火花。本文围绕“时间与金钱成本”、“实际临床意义”这两大讨论热点，针对各国学者此前提出的疑问一一进行答复，呼吁在理解与尊重的基础上积极展开学术讨论，并期待更多前瞻性研究提供高质量数据。

本研究旨在比较RATS和VATS在解剖性肺切除术中的长期和短期结果。我们检索已发表的研究，提取长期结果（无病生存率和总生存率）和短期结果（30 天死亡率、术后并发症、开放手术中转率和淋巴结分期），基于风险比(HR)和优势比(OR)的95%置信区间(CI)进行比较和测试。共纳入25项研究，包含50404名患者（RATS 7135名，VATS 43269名）。RATS组的无病生存期长于VATS组（HR：0.76；95%CI：0.59-0.97；P = 0.03），总生存期也有相似趋势但无统计学差异（HR: 0.77；95%CI：0.57-1.05；P = 0.10）。RATS组的30天死亡率显著降低，两组的术后并发症发生率、中转开放手术率和淋巴结分期没有显著差异。通过分析得出结论：对于解剖性肺切除术，与 VATS相比，RATS 具有相似的短期结果和潜在的长期生存获益。

自噬在癌症中具有双重功能，但其在食管癌中的作用仍知之甚少。在本研究中，我们探讨了自噬在食管癌中的预后价值。使用来自癌症基因组图谱 (TCGA) 的158名原发性食管癌患者的RNA测序数据，包括食管腺癌和鳞状细胞癌，得到差异表达的自噬相关基因(ARG): DNAJB1、BNIP1、VAMP7 和 TBK1，GO和KEGG分析揭示了与这些ARG相关的信号通路。使用Cox分析来评估TCGA食管癌队列中ARG与总生存期(OS)之间的关联，并根据这些ARG将食管癌患者分为高危组和低危组[HR = 1.508， 95% CI：1.201-1.894，P＜0.001]。在测试集中，构建风险评分在多变量分析中仍然是一个独立的预后因素（HR=1.572，95% CI: 1.096-2.257，P=0.014）。预测1年生存率的受试者工作特征(ROC)的曲线下面积(AUC)对预测模型显示出更好的预测能力。训练和测试组的AUC 分别为0.746和0.691。本研究在独立队列中成功验证了四种ARG的预后特征，同时构建了预后列线图，改善个体化结果的预测，强调了自噬在食管癌患者预后中的重要作用。

本研究旨在展示机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)的学习曲线，对2015年5月至2020年8月期间由同一位外科医生进行Ivor Lewis食管切除术（胸内吻合）的前124名连续患者进行了回顾性分析。应用风险调整累积总和 (RA-CUSUM) 分析来生成针对主要并发症发生率的RAMIE学习曲线，这反映了技术熟练程度。30 天的总体并发症发生率为 38.7%，而主要并发症的发生率为 25.8%。学习曲线分为两个阶段：阶段 I，初始学习阶段（案例 1-51）；阶段 II，熟练阶段（案例 52-124）。当我们将熟练阶段与初始学习阶段进行比较时，主要并发症发生率（37.3% 对 18.7%，P = 0.017）、总手术时间（330.9 ± 55.6 对 267.3 ± 39.1 分钟，P ＜ 0.001) 和住院时间（10[IQR，9-14]天对比9[IQR，8-11]天，P = 0.034）显著下降。总结来说，RAMIE的学习曲线由两个阶段组成，至少需要51个案例方能达到技术熟练。

术后肠内营养已广泛应用于食管癌，但术前营养，尤其是免疫增强营养（IEN）的有效性和安全性仍存在争议。这项荟萃分析旨在定量探索术前营养是否能改善可切除食管癌患者术后并发症发生率和死亡率。在 Medline、Embase、Cochrane 和临床试验数据库中进行系统检索后，纳入了随机对照临床试验和观察性研究，这些研究都比较了术前营养支持和未进行术前营养支持的食管癌患者术后结果。随机效应模型应用于主要结局（总体并发症发生率、住院死亡率）和次要结局（感染并发症发生率、吻合口瘘发生率、术后住院时间）的荟萃分析。通过定性分析评估管饲营养的并发症和围手术期的体重减轻，并针对术前免疫营养/标准营养、随机对照试验进行了亚组分析。分析共纳入了15项研究，包含了1864名参与者。整体荟萃分析发现，术前营养可以减少感染并发症（OR = 0.51，95%CI [0.26, 0.98]；I2 = 48%）和住院时间（平均差 = - 2.10 天，95% CI [-3.72，-0.47]；I2 = 78%），而总体并发症的发生率（OR = 0.76，95% CI [0.52，1.11]；I2 = 32%)、院内死亡率（OR = 1.03, 95% CI [0.41, 2.61]；I2 = 12%）和吻合口瘘发生率（OR = 1.05, 95% CI [0.69, 1.58]；I2 = 0%）没有显著差异。术前免疫营养亚组显示出更突出的获益，管饲营养的并发症发生率低（1.6-16%）。总之，食管癌患者术前营养安全可行，在感染并发症发生率和住院时间方面有获益；与标准营养相比，免疫营养具有更多优势。

自噬和细胞凋亡在食管鳞状细胞癌 (ESCC) 预后评估和治疗中的作用仍有待阐明，因此我们对ESCC的组织病理学进行了回顾性研究，探索 Beclin-1 和 Bcl-2 蛋白（与自噬和凋亡相关）在食管癌组织中的表达，并分析了这些蛋白对食管癌预后的意义。在本研究中，Beclin-1在ESCC中的表达水平显着低于邻近组织（p ＜ 0.01），而Bcl-2的表达水平显示出相反的趋势（p ＜ 0.01）。此外，Beclin-1 的低表达与更晚期的ESCC 分期和淋巴结转移有关。然而，Bcl-2的高表达与更晚期的 ESCC 分期、更深的肿瘤侵袭和淋巴结转移有关。此外，Bcl-2表达与OS之间的关系不显著（p ＞ 0.05），而Beclin-1表达与OS显著相关（p ＜ 0.05）。亚组分析显示，Beclin-1表达与高表达Bcl-2组的OS显著相关，但与低表达Bcl-2组的OS无关。重要的是，在EC9706细胞中，结合Bcl-2的高表达，Beclin-1的上调或下调能够显著地上调或下调侵袭。这些发现表明，自噬和凋亡状态及其活动的差异可能促进恶性肿瘤分化，这可能导致更具侵袭性的ESCC表型和更差的生存预后。在这里，Beclin-1被证明是高表达Bcl-2人群中ESCC患者的有前景的预后生物标志物和治疗靶点。

本例肺原发性腺泡细胞癌是有史以来报道的最大肿瘤，也是首例通过根治性右全肺切除术治疗的病例，同时伴有严重纵隔移位的情况也非常罕见。经手术治疗，患者痊愈，病情稳定，随访2年无复发转移。本例与已报道的其它病例共同表明：肺原发性腺泡细胞癌恶性程度较低，手术治疗的预后和治疗效果较为满意。

食管癌根治性切除术后肠内营养（EN）的临床价值在住院期间已得到广泛认可；然而，患者出院后是否应在家中继续使用EN尚不明确，尤其是对于老年患者。因此，本研究旨在探究持续 EN 对接受根治性食管癌手术的老年患者的营养和免疫状态的影响。

我们将2016年10月至2018年10月期间在本中心接受食管癌手术治疗、符合条件的老年患者60例随机分为EN组和对照组，每组30例。其中，EN组出院后除日常饮食外，继续每日口服EN制剂（Ensure?）；对照组的患者在出院后仅接受常规饮食。在出院时和出院后的第4周和第8周评估营养状况和免疫指标，在EN组和对照组之间进行比较。

结果显示，在出院时EN组与对照组的BMI、PG-SGA评分、血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、CD4 和 CD8 T 细胞计数、CD4/CD8 比值、IgA、IgG 和 IgM无显著差异（均P＞0.05）。出院后第4周，EN组的血清前白蛋白水平显着高于对照组（P＜0.05）。第8周，EN组的BMI、PG-SGA评分、血清白蛋白、血清前白蛋白、CD4、CD8 T细胞计数、CD4/CD8比值、IgA、IgG、IgM均显着高于对照组（均P＜0.05）。

因此，家庭EN有助于提高老年食管癌根治性手术患者术后的免疫功能，值得临床推广。为了优化其功效，家庭 EN 应在出院后持续不少于八周。

近年来，随着CT的普及，越来越多的早期肺癌被发现，肺段切除术在临床上得到广泛应用。段间平面的形成是肺段切除术中最关键的一步，目前识别段间平面的方法很多。此外，由于复杂的解剖变异，几十年来段间平面的解剖一直是胸外科医生的挑战。本研究聚焦于不同方法在肺段切除术中段间平面的识别和解剖中的安全性和有效性。

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