这个发热原因你想到了吗

那是春节假期刚刚结束的一个周末，我们医疗小组收治了一个中老年男性患者。听主任说，那是他朋友的亲戚，本来前一天就要过来住院的，因为患者有发热，按照防疫原则，要求他们首先通过发热门诊排查新冠肺炎，在确认没有新冠肺炎阳性之后才收到了病房。

我接诊了这个患者，询问了他的病史。这是个农民，原来从1年前开始，无明显诱因出现乏力，症状越来越重，到现在，步行10米左右就会出现气喘，蹲下可以缓解，没有胸闷、胸痛、大汗，这段时间有时发热、头痛、头晕，口服“速效救心丸可缓解；2月前出现消瘦，还伴有纳差，但是没有腹痛、腹泻、恶心、呕吐，在当地医院检查做了胃镜，也没有明显异常。自发病以来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠一般，间断小便失禁，体重减轻了15kg。既往还有高血压、冠心病的病史。详细的体格检查，没有发现明显的异常。这会是什么问题呢？

梳理一下患者的特点，按照主任的要求，用他的诊断思路做临床思维。这个患者主要问题有三个：1.胸闷乏力，这会不会是心肺疾病？需要做相关检查排查。2.发热，这个分析太复杂，先等心肺检查有了结果再说。3.体重下降，这个比较简单，主任给我们讲过消瘦的诊断思路：1.生理性体重下降，吃的少了活动多了；2.糖尿病；3.甲亢；4.中老年优先考虑恶性肿瘤；5.年轻人优先考虑慢性感染性消耗性疾病；6.最后考虑功能性神经性厌食。按照这个思路，结合病人的病史（当地做的胃肠镜未见异常），排除了食管和胃肠道疾病的病变。为了寻找这个病人消瘦的原因，我们给他做了胸腹部CT、肿瘤标志物、血沉等一系列检查，但是结果只是提示有肝囊肿，脾大，肺上有一些不典型的炎症性病变，并没有发现恶性肿瘤。

第二天查房的时候，我再次详细询问患者发热的情况，想从中发现一些线索。患者告诉我，他的发热，只有37.8度的样子，而且都是在午后低热，有明显的夜间盗汗，体温还会自行回落，这可是肺结核发热的特点呀！难道是肺结核？随即我们给病人查了肺结核的一系列相关检查，包括发热九项、T-spot、痰培养等，还查了G试验，G-M试验，并且请了呼吸科会诊，因为缺乏确诊依据，呼吸科建议我们等待检查结果出来后再说。这些检查终于出结果了，可是却令我们大失所望，这一系列关于肺结核的检查均为阴性。他究竟是什么疾病？

主任大查房，分析这个患者：“患者有发热，需要按照发热的诊断思路思考，发热首先分为感染性发热和非感染性发热两大类。感染性发热，包括细菌、病毒、支原体、衣原体。立克次体、螺旋体、放线菌、真菌和原虫感染；非感染性发热包括：1.无菌性坏死组织吸收；2.变态反应；3.内分泌与代谢疾病；4.心力衰竭或某些皮肤病；5.体温调节中枢功能失常；6.自主神经功能紊乱。诊断发热，我们首先考虑感染性因素，特别是传染病！传染病和接触史，季节，职业，旅游史等密切相关，需要特别注意这方面的信息。”。我赶紧再去追问病人，我们又获得了一个消息，他可不仅仅是种地的农民，他还有2年的“养羊”史，结合患者腹部CT提示的脾大、午后低热可自行回落，难道这个病人患的是布鲁氏杆菌病？一种由病羊传染的人畜共患病？给病人抽了血培养后我们请了感染科的医师会诊，因为高度疑似布鲁式杆菌病，会诊后患者转入了感染科病区。

后续，我追踪患者在感染科的诊断治疗过程，得知患者在感染科又进一步做了致热源检测及关于布鲁氏杆菌病抗体的相关检测，最终确诊了布鲁氏杆菌病！

患者确诊了，也获得了很好的治疗效果，回顾这个患者的整个诊疗过程，我明白了，面对疾病千万不能先入为主，要综合各个方面全面考虑病因，特别是按照临床思路全面思考，特别注意那些平常我们并不太重视的职业特点等信息，才可以使自己在临床道路上不出错、少出错，让病人获益。作为医生，要认真倾听患者的诉说，还需要根据专业知识做启发式的提问，很多时候，都是细节决定成败！