自体软骨移植治疗踝关节软骨损伤

自体骨软骨移植术是治疗距骨骨软骨病变 (OLT) 的常用手术。该术式通常适用于患者距骨存在有症状的大的囊性病变，包括那些以前的修复手术失败的患者，例如骨髓刺激 (BMS)。

自体骨软骨移植技术的优点是它们可以用宿主固有的透明软骨和软骨下骨塞代替距骨病变。自体骨软骨移植 (AOT) 具有优于同种异体骨软骨移植的先天优势，即来自宿主的新鲜活软骨，最常见的是从同侧膝关节获取。

自体骨软骨移植技术具有良好的结果，87% 的患者结果良好/优秀。通过磁共振成像 (MRI) 和放射学分析可发现关节面得到了恢复，骨关节炎的证据很少。只有 1% 的患者在自体骨软骨移植手术后通常会进展为临床失败。

下面是国际多学科专家组制定的基于证据的共识声明：

问题一：在什么情况下/病变类型可以考虑骨软骨自体移植技术用于踝关节软骨病变的手术治疗？

回答：自体骨软骨移植技术可用于直径超过 1 厘米的原发性囊性病变，以及初次手术失败且病变直径超过 1 厘米的修复方案。

问题二：进行自体骨软骨移植手术时应考虑哪些预后因素？

回答：进行自体骨软骨移植手术时应考虑的最重要的预后因素是体重指数 (BMI)。 以下因素可能在进行自体骨软骨移植手术时也可以考虑：（1）踝关节稳定性，（2）伴随的胫骨/接吻病变，（3）关节对线，（4）病变封闭，（5）病变位置，（6）病变大小、(7) 患者年龄、(8) 是否存在退行性关节病、(9) 既往治疗和 (10) 外科医生经验。

问题三：可以在未包含的病灶上进行自体骨软骨移植吗？

回答：当需要时，可以在未包含的病变上进行自体骨软骨移植手术，并可以达到预期的结果。

问题四：移植的一致性在多大程度上重要/必要？

回答：植入的移植物的一致性是必不可少的，在手术过程中应注意使关节面尽可能接近天然距骨。

问题五：钻取病变部位的最佳深度和收获的最佳移植物长度是多少？

回答：12 到 15 毫米的深度是在病变部位钻孔的最佳深度和收获移植物的最佳长度。

问题六：自体骨软骨移植所需的移植物数量会影响临床结果吗？

回答：使用 2 个移植物的临床结果并不比使用 1 个移植物差，但是由于供体部位的发病率，3 个或更多移植物可能会对临床结果产生负面影响。

问题七：如果病变尺寸大于1个移植物的大小但小于2个移植物的大小，如何在技术上处理这种情况？

答：两个完整的移植物或以半月形排列的重叠移植物是合适的技术方法。

问题八：自体骨软骨移植手术后会出现术后囊肿吗？ 如果是这样，可以避免或治疗它们吗？

回答：术后囊肿常见于自体骨软骨移植后，但它们对临床结果的影响程度尚不清楚。 以下方法可能被认为是减少囊肿形成的潜在手段：(1) 确保结构压配，(2) 通过使用锋利的和低速钻头防止热坏死，以及 (3) 使用生物制剂来改善移植物的愈合。术后患者中存在无症状囊肿可能不一定需要进一步评估。

问题九：是否有首选的自体骨软骨移植供体部位？

回答：股骨外侧髁是首选的骨软骨移植供体部位。

问题十：自体骨软骨移植后供体部位的发病率是一个问题吗？ 如果可以，可以减少吗？

回答：骨软骨移植物收获后供体部位的发病率通常低于 15%，但在移植物获取后值得关注，并应与患者讨论，尤其是那些 BMI 较高和病灶较大的患者。建议采取以下步骤作为降低供体部位发病率的潜在手段：(1) 避免关节软骨的医源性损伤，(2) 避免侧囊紧密闭合，(3) 减少软组织操作，以及(4)早期康复及膝关节活动度。

问题十一：自体骨软骨移植供体部位是否应该回填？

答：没有必要回填自体骨软骨移植供体部位。

问题十二：在确定进入距骨穹顶的方式时，可以考虑哪些因素？ 回答：选择进入距骨穹顶的方式取决于病变的位置和大小，以及确保垂直进入。

问题十三：截骨部位的发病率是踝关节的一个问题吗？

回答：与进行截骨术相关的潜在后遗症并不常见，临床上无需担心。然而，确保截骨术的精确技术和可靠固定至关重要，包括用于植入物固定的预钻孔，以及使用 2 个平行螺钉和第三个横向螺钉，以防止截骨术碎片移动。

问题十四：是否可以考虑对自体骨软骨移植手术进行生物增强（例如，浓缩骨髓抽吸物 [cBMA]、富含血小板的血浆 [PRP] 等）？

答：在自体骨软骨移植手术中可以考虑生物增强。

撰稿人：刘福存

副主任医师/副教授

上海长征医院骨创伤科