２０２２年，我们如何治疗鼻咽癌

鼻咽癌是我国南部地区常见的恶性肿瘤，中国鼻咽癌患者占全球总发病人数约５０％。由于该疾病起病隐匿，很多患者在发病初期往往没有明显的症状，没有引起患者和家属的注意，因而，首次就诊的患者８０％临床分期为局部晚期。尽管确诊时分期偏晚，但是鼻咽癌确是治疗效果最好的肿瘤之一了，经过系统放化疗治疗后，８０％以上的患者鼻咽癌能够被治愈，而且患者生活质量良好。

随着国内经济和药物研发水平的逐步提高，中国学者在鼻咽癌治疗领域中开展了很多高水平的临床研究，很多研究结果被美国和欧洲指南广泛引用，在国际范围内改变了鼻咽癌临床实践。与很多肿瘤治疗照搬国外指南不同，鼻咽癌治疗的中国方案就是“国际方案”。在治疗上，我们遵守以下几条重要原则：

一、明确诊断、完善分期

对于怀疑鼻咽癌的患者，当务之急就是先明确诊断和分期。在临床上，有些基层医院做了CT或磁共振后就诊断患者是鼻咽癌了，但是影像诊断有较高的错误概率，长在比眼咽腔的肿块未必一定是肿瘤，而且鼻咽肿瘤也有很多种。医学上肿瘤的诊断不能有半点含糊，活检的病理诊断是“金标准”。有了诊断之后，在治疗前必须明确患者肿瘤的侵犯范围，即明确临床分期，不同分期的鼻咽癌治疗方案不同，花费、疗效和治疗后并发症都不同。

二、强调危险因素分层

同一个临床分期的患者，预后可能不同。因此，我们抑制强调要对患者进行分层。患者血浆EB病毒水平是一个非常重要的风险因子。２０１３年我们建立了患者血浆EB病毒拷贝数检测体系，在治疗前、治疗中和治疗后通过抽血化验，评估风险、判断疗效和评估肿瘤是否复发。另外，我们对我们治疗后的患者进行长期随访和分析，建立了我们自己的风险因素评价体系。

三、因病施治，因风险施治

在明确了上述的诊断和分期后，不同的分期治疗原则不同。对于早期的患者，主要指I期或II期没有颈部淋巴结转移的患者，单纯放疗已经足够。如果存在高危因素，例如血浆EB病毒拷贝数显著增高的患者，需要做同步放化疗。而对于占患者人群８０％的局部晚期患者而言，治疗要遵循“一个中心，两个基本点”的原则。“一个中心”指同期放化疗，在此基础之上，可以在放疗前给与３周期的诱导化疗或者放疗后给与三周期的辅助化疗，在这里称为“两个基本点”。

放射治疗是没有血道转移的鼻咽癌主要的根治性治疗手段。现有的研究证据表明，对于复发风险高的患者，进一步联合同期化疗（指在放疗同时给与化疗）能够显著提高肿瘤治愈率，如果在放疗前或者放疗后给予全身化疗消灭患者体内的微小转移病灶，能够进一步提高鼻咽癌治愈率。这种治疗模式已经成为鼻咽癌治疗的金标准。当然，在治疗时应结合患者的年龄、一般状况、营养状况、经济水平和患者／家属意愿综合考虑。

精确放疗，包括调强放疗、旋转容积调强放疗、Tomo断层放疗等已经日渐成为鼻咽癌的标准放疗技术。跟传统的放疗技术相比，这些精准放疗技术对鼻咽肿瘤靶区照射更加精准，疗效提高；对周围正常组织的保护更佳，并发症减少。考虑到部分肿瘤细胞可能对放疗抗拒，联合顺铂同步化疗能够增加放疗对鼻咽癌细胞的杀伤。在此基础上，进一步联合放疗前或放疗后的化疗，能够清除临床检测不到的微小转移病变。

四、结合新进展，

通过这样的标准治疗模式，超过８０％的鼻咽癌在国内较大的癌症中心能够获得治愈。但是仍然有少数患者治疗后会出现复发和转移，主要是一些分期非常晚点患者，或者治疗前EB病毒水平很高的患者，新的治疗模式，免疫治疗的加入为提高这些患者的治愈率提供了新的契机。目前，国内开展了一些在“一个中心，两个基本点”治疗模式上进一步联合免疫治疗的新尝试，很多较晚期患者在该模式治疗下，治愈率得到了进一步提高。

对于鼻咽癌这样一个“高度可治愈”的肿瘤，我们的目标是治愈９０％的患者，而且是他们具有高生活质量的生存。