术前肺康复训练对肺癌合并COPD的患者围术期影响

肺癌是全球男性和发达国家女性因癌症死亡率最高的疾病种类，手术仍然是目前最有效的治疗手段，但由于疾病分期、基础肺功能以及合并基础疾病等影响，只有不至1J30％的肺癌患者能够接受手术治疗。心肺功能不全是早一中期肺癌患者不能耐受手术的最常见原因。随着人口年龄结构老龄化及环境因素影响，慢性阻塞性肺病(COPD)发病率高居不下，肺癌人群中，文献报道COPD发病率男性可达72．8％，女性可达52．5％。COPD患者由于肺通气及换气功能下降，长期氧摄人不足导致肌肉力量下降、活动能力差、全身炎症反应，这类患者围手术期风险及术后并发症明显升高，甚至部分早期肺癌患者因基础肺功能差而丧失手术机会。经典的肺康复训练能够改善患者肺功能、活动能力，减少住院时间，降低术后并发症发生，但由于所需时间长，患者及其医生可能顾虑肺癌病情进展而不愿选择，目前临床上仍缺乏一种成熟、广泛接受的短期术前肺康复训练方法。该研究拟针对肺癌合并COPD的患者，探索术前安全、可行且有效的短期肺康复训练方案。

方案术前肺康复训练时间共7d．10d，分药物康复及物理康复两方面。

药物康复

方案药物康复方案与物理康复方案同期进行，具体如下：①祛痰治疗：盐酸氨溴索注射液30mg静滴bid；②糖皮质激素：布地奈德lmg高频雾化吸人bid；③支气管扩张剂：特布他林5mg高频雾化吸／kbid，或沙丁胺醇5mg高频雾化吸．．h．bid；④抗感染治疗：术前明确合并感染者给予抗感染治疗，抗感染治疗方案根据微生物药敏试验、临床药学室会诊或呼吸科会诊后制订。

物理康复

方案物理康复方案以呼吸肌训练及心肺功能训练为主，具体如下：①呼吸训练器训练：采用三球式呼吸训练器(MSCUTRI431l／三球式呼吸训练器)，患者取端坐位，平静呼气后含住训练器吸气嘴，用力吸气并尽量维持训练器三球悬浮于上端，吸气结束后移开吸气嘴，缩唇呼气，重复练习，每15次一20次为一组，每2h一组，每日6组一8组；②腹式呼吸训练：患者取平卧位，经鼻吸气至最大肺容量后屏气2s．3S，经口缓慢缩唇呼气，吸气时腹部外凸，呼气时腹部内凹，吸呼比1：2，每组20次，每日2组；③登楼梯训练：患者在医护人员陪同下，连续登楼梯运动，运动时采用缩唇呼吸法，如出现明显心慌、气促、呼吸困难等可短暂休息，并尽快恢复运动，每日20min．30min。

外科手术目前仍是早一中期非小细胞肺癌治疗的首选，术前心肺功能状态是限制患者能否手术的重要因素之一。由于人口老龄化、环境等因素的影响，肺癌合并COPD的患者势必会越来越多，COPD患者由于长期慢性缺氧，可引起患者力量下降、营养差、全身慢性炎症反应等，可导致患者围手术期并发症增加，甚至部分患者因为临界状态肺功能而不能接受手术或仅能接受姑息性手术。在术前给予这部分患者相应治疗，以期可以降低术后并发症风险，符合目前加速康复外科的核心理念。

肺康复训练是一项多学科综合干预的措施，目前已有循证医学的证据表明对于慢性呼吸系统疾病患者采取积极的肺康复训练可有效改善患者的运动耐力及生活质量。其核心内容是运动训练，通过有计划的、规范的呼吸肌训练及肢体耐力训练，改善患者呼吸困难、呼吸肌无力，进而提高患者术后运动耐力，引导患者术后正确的咳嗽方式，进而降低术后患者因排痰不畅导致的肺部感染、呼吸衰竭的并发症，对于COPD患者尤其适用。

常用的呼吸肌训练方法主要有三种：正常CO：高通气法、阻力呼吸法、闭值压力负荷训练器等。本研究中术前采取腹式呼吸、缩唇呼吸、登楼梯训练、三球式呼吸训练器等方法进行物理肺康复训练，主要目的是加强呼吸肌力量及耐力，训练患者掌握正确的咳嗽、咳痰技巧，这三种方法操作简便易行，患者依从性高，同时对于场地、专业器械等基础条件要求低，易于普及。Maria等的随机对照试验研究发现，通过术前4周的力量及耐力训练可有效改善肺癌患者手术前FVC、最大吸气压力、最大呼吸压力、6rain步行距离(均P＜0.05)同时降低术后呼吸系统并发症、缩短术后住院时间、缩短胸腔闭式引流时间。