指哪打哪----O-arm+导航引导下的骶骨肿瘤精准切除（要点解析）

骶骨肿瘤整块切除后神经功能的保留是关键!

原发恶性骶骨肿瘤临床发病率低，主要的病理类型是：脊索瘤、软骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科边界的手术切除是治愈的关键。对于累及高位的骶骨肿瘤，整块切除后，面临着神经功能的缺失，极大影响患者术后生活质量。在保证肿瘤切除的外科边界同时更多的保留神经功能，对骶骨肿瘤外科提出了精准切除的要求。

腰骶部神经分布

O-arm实时导航是什么？

O-arm术中CT（Medtronic，USA）为外科手术提供高分辨率的三维（3D）和多平面图像，通过患者手术体位下的实时O-arm扫描影像，自动注册配准，不需要与术前CT数据进行点对点匹配，从而节约手术时间并可以避免由于手术位置引起的误差。自我院引入O-arm导航系统以来，在颅脑外科及脊柱外科得到了广泛应用，基于高位骶骨肿瘤的外科手术切除与神经功能保留的精准要求，我们创新性的将这套先进的导航系统应用与骶骨肿瘤整块切除手术，以期在良好外科边界的前提下，最大可能的保留骶神经功能。

术中O-arm+导航设备

为何要使用O-arm实时导航？

实施O-arm导航引导下的骶骨肿瘤切除，根据术前影像检查，术中实时进行扫描并行导航下重建，在合理的外科边界要求下，尽量保留神经根，可以保证导航误差小于2mm，手术安全顺利实施，最大限度的保留了患者的术后功能。

手术操作要点

全麻后患者采用俯卧位于Jackson碳纤维手术床（Mizuho OSI, USA）。手术入路采用倒“Y”形手术切口。注册导航下使用的探针、通用手术工具参考架及脊柱椎弓根螺钉植入工具。腰3棘突固定导航参考架，使用O-arm扫描获得手术体位下的术区影像3D数据，传输给导航系统。导航下置入腰椎椎弓根螺钉和髂骨螺钉。使用导航探针测试并寻找术前规划截骨位置，明确高位骶骨截骨阶段，固定于磨钻或者超声骨刀等截骨工具，在实施影像引导下，执行术前截骨计划。肿瘤完整切除后，检查双侧骶1神经根完整性及是否有硬膜漏，连接腰椎和髂骨螺钉。

导航引导下横向纵向截骨确认

O-arm导航能否保证手术计划的精准实施？

由于骶骨复杂的三维结构，手术操作困难，尤其是在骶骨截骨纵向阶段及横向骶髂关节截骨时，往往为保证足够的外科切缘而增加截骨范围，从而增加了神经损伤的范围。因此，O-arm导航引导下进行高位骶骨肿瘤切除可以很好的满足手术的精准需求。在安全的外科边界前提下，尽量保留神经功能，在不影响肿瘤局部控制的情况下，减少了术后神经功能缺失的范围，尤其在高位骶骨肿瘤切除的手术中，保留了双侧S1神经对于患者的术后保留完整的行走功能及括约肌功能的部分恢复有着巨大意义。

O-arm对比传统手术的优势

患者平均导航扫描和验证截骨计划所需时间平均15min（12-25min），增加扫描时间与传统手术切除时反复X线透视验证截骨平面耗时相仿，并不增加手术时间。在肿瘤精准切除的同时，提高了局部控制从而提高生存率，并且神经功能必将较传统手术方式保留更佳。

O-arm的局限性

O-arm术中导航带来了更佳的神经保护，仍然有一定的局限性。首先，由于O-arm导航是CT依赖性的，所以对非骨性结构的显示较差，因此，针对软组织肿块较大的肿瘤，我们需结合术前MRI检查所制订的软组织切除范围来辅助术中导航。其次，导航精度仍有待进一步提高，目前的导航误差约2mm左右，有时在临近神经根操作时仍需要结合术中实际情况避免造成神经损伤。最终，目前缺乏导航下的有效截骨工具，因此需要术者结合探针及传统截骨工具匹配后进行截骨，对术者的经验也有一定的要求。