肾母细胞瘤(nephroblastoma)-放疗视角

儿科主治大夫-2006年

儿科系本科毕业-1999年

一、概述

(一)发病学

肾母细胞瘤(nephroblastoma)是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤，为胚胎恶性混合瘤，其发生率仅次于神经母细胞瘤，又称肾胚胎瘤、肾胚细胞瘤、肾混合瘤。1814年由Rance首先报道此病，1899年Wilms对此病作了详细的组织病理学描述，因此，又被命名为Wilms瘤。 肾母细胞瘤好发于儿童，是儿童第2位常见的腹部恶性肿瘤。98%的病例发生于年龄＜10岁，最多见于年龄＜3岁的儿童,3岁后发病率显著降低,5岁后少见，成人罕见。

(二)临床表现和诊断

肾母细胞瘤不像成人肾胚胎瘤多有血尿，患儿首先引起人们注意的是腹部肿块。肾母细胞瘤的临床表现并不复杂，而是相当一致。一般为单侧性，双侧肿瘤较少见。肿瘤表面光滑、质地中度硬、无压痛，在上腹季肋部，可超越中线将腹部内脏推向一侧。少数病例可有贫血、排尿异常。偶见有血尿者，常有高血压。临床诊断该病的主要依据是影像学检查，包括腹部X线平片、排泄性尿路造影、腹部超声腹部CT或MRI检查。其中，最简单的检查方法是腹部超声检查。腹部CT平扫和增强扫描是最重要的检查项目，诊断肾母细胞瘤的准确性高达95%以上。但对伴有肾功能不全、下腔静脉瘤栓的患儿应做腹部MRI检查。对不能手术切除的患儿应考虑做肿瘤穿刺活检进行病理学检查，以明确诊断，根据病理学检查结果指导制定治疗方案。

(三)临床-病理分期

I期:肿瘤局限于肾内，能完整切除。肾包膜表面无浸润，肾肿瘤在术前或术中无破裂，切除后无明显的肿瘤残留。

II期:肿瘤已扩散至肾周组织，但能完整切除。肾外血管有浸润或肾静脉内有瘤栓存在，曾做肿瘤穿刺活检，切除范围外无明显肿瘤残留。

III期:腹部残留有非血源性肿瘤,并有下列一种或多种情况:①肾门和腹主动脉旁淋巴结浸润; ②弥漫性腹腔播散,术前或术中肿瘤散落:③切除面镜检或肉眼示有肿瘤残留;④腹膜有肿瘤种植;⑤由于局部浸润粘连,肿瘤无法被完整切除。

IV期:有血源性转移至肺、肝、骨和脑。

V期:诊断时双侧均有肿瘤，按各侧情况分别进行分期。

(四)综合治疗原则

儿童肾母细胞瘤对放化疗敏感。由于采用综合治疗,患儿的治愈率较高，是综合治疗恶性肿瘤成功的典范。20世纪50年代前，肾母细胞瘤的治疗方法只有手术，患儿5年生存率约为20%。至20世纪50~60年代开始采用手术联合放疗，患儿5年生存率达45%~50%。此后，采用手术联合放化疗的模式，患儿的5年生存率达85%以上。

(五)分型

肾母细胞瘤按照预后分为预后良好型和预后不良型。各型手术后的放疗选择有一定的差异。

二、放疗

(一)适应证和照射剂量

1. 预后良好型(FH)

I、II期不需放疗;

III、IV期需术后放疗，

III期原发灶放疗剂量1080 cGy或全腹放疗10. 8Gy,

IV期原发灶放疗剂量同III期及转移灶放疗;V期每侧独立治疗。

2.预后不良型(UFH)

I 期可不做放疗;

II、 III、IV期所有患儿必须术后放疗。

II 期瘤床放疗， 设野同FH,剂量1 980cGy/11次。

III 、IV期原发灶同FH III期，剂量1980cGy/11次，

全腹放疗1080 cGy/6次（曾辉医生按；考虑范围较大，建议按1500 cGy/10F）,局部瘤床加量900cGy/5次(曾辉医生按：对于3岁以内的小患儿亦可以900cGy/6F)。IV期转移灶放疗同FH的IV期。

(二)放疗技术参数

放疗技术参数:

①照射野必须使治疗容积内剂 量均匀(±5%)。

②通常使用4~6 MeV能量加速器,治疗距离(源瘤距) 100 cm。

③肿瘤剂量是中心平面剂量;术后10天内放疗(手术日为第1天),一般给子每天180cGy,5天/周;当放疗容积较大时(如全腹),肿瘤剂量可减少至每天150cGy;如有特殊情况,可考虑14天内放疗。

④术后患儿只要无 感染性原因(白细胞计数＞ 1X 10⁹/L),即可放疗。

⑤健侧肾脏＜1 200 cGy,对残留肾或双侧Wilms瘤 的肾脏，放疗剂量＜1 440cGy。

⑥放疗容积＞ 1/2 肝脏，剂量＜1 980 cGy。

(三)放疗范围

PTV1=CTV1(GTV1+1~2cm)十5mm。注意双腹侧壁应留3~5mm皮肤在照射野外。女孩全腹要慎重，用调强技术尽量保护子宫和卵巢。具体放疗范围见表1。

肿瘤床放疗用于肾门淋巴结侵犯或局部残留。肿瘤床根据术前CT扫描或肾盂造影来确定肾脏和肿瘤轮廓,加1 cm范围，即上界肾脏上极外1 cm,内界肿瘤外lcm。照射野一般不包括膈顶(除非膈顶有侵犯)。若照射野过中线应包括层面内完整脊柱,但不包括对侧肾脏。

腹主动脉链受侵犯时照射野应包括双侧腹主动脉旁淋巴结。全腹放疗应用于腹腔内种植、术后巨大肿块残留或术前放疗,其照射野上界为膈顶，下界为闭孔，避开股骨头。

缩野放疗主要考虑瘤床放疗。若术前肿瘤范围大,推移正常器官(如肝)复位，应适当考虑正常器官复位后的解剖情况来设计照射野。放疗照射野上、下界主要考虑肿瘤术前上、下极范围，而左、右界需保护对侧正常肾脏。

(四)远处转移灶放疗

远处转移灶化疗无效时可考虑放疗。

1.肝转移 全肝照射1980cGy/12次/2. 5 周,缩野后加量540~1 080 cGy。75%肝放疗剂量 ＜3 060 cGy。

2.肺转移 双肺1200cGy/8次，局部加量750cGy/5次。＜18个月的婴儿肺转移建议用化疗。

3.淋巴结转移照射1980cGy,局部加量 540~1 080 cGy。

4.脑转移全颅3060cGy/17次3.5周

5.骨转移根据影像学病灶外放至少3 cm,剂量3060cGy。

(五)透明细胞肉瘤

I期可不做放疗，II~ IV期都需放疗。I期为瘤床放疗照射，最小剂量为1 080cGy。III、IV期全腹照射1080 cGy后原发灶局部加量。IV期转移灶同FH的IV期。

(六)横纹肌肉瘤样Wilms瘤

I~ IV期都需进行放疗，剂量为1 980 cGy(不到1岁的患儿为1080cGy)。II、III期术后放疗范围同前。IV期照射同FH IV期。

(七)复发性肾母细胞瘤的放疗

对于以往无放疗史者放疗剂量为1080cGy,再次照射者给予2 160cGy(年龄不到1岁的患儿给予 1 260~1 800 cGy) ,局部加量＜3000 cGy。

三、疗效与预后

肾母细胞瘤影响预后的因素:

①年龄是重要的预后因素,年龄＜2岁的患儿，尤其是年龄＜1岁的婴儿治疗后不复发者显著超过较大年龄的儿童;

②肿瘤的大小,肿瘤越大预后越差;

③肿瘤的组织学类型;

④肿瘤的侵犯和扩散，对预后影响最大的是肿瘤的局部侵犯和远距离扩散。