一言不合就脂肪肝，到底咋回事？

一年一度的体检又要到了，体检的时候做超声，很多人都发现自己得了脂肪肝。什么是脂肪肝？脂肪肝，顾名思义就是脂肪在肝脏内蓄积，我们可以通过超声、CT、MRI等影像学检查看到这一现象，如果取出少许肝脏组织放在显微镜下看，就可以清楚的看到肝细胞脂肪变性这一病理学改变（见图1）。

图1：肝脏脂肪变性，左为大体标本，中为HE染色，右为油红染色

什么原因会引起脂肪肝？最直接的原因是酗酒（excessive alcohol consumption）。俗话说的好，喝酒伤肝，一点儿也没错，酒中含有酒精，就是乙醇，90%的乙醇在肝脏代谢，因此对肝脏影响很大。过度饮酒可以引起一系列肝脏损害，包括酒精性脂肪肝、急慢性酒精性肝炎，严重者导致肝硬化，统称为酒精性肝病。

那么，何为过度饮酒？ 美国肝病研究学会指南关于酗酒的定义是：男性平均每周酒精摄入量＞210g，或女性平均每周酒精摄入量＞140g，持续至少2年。拿啤酒来说吧，啤酒的酒精含量4%左右，那么每天喝啤酒不能超过800ml（约2罐）。红酒酒精含量12%左右，那么每天喝红酒就不能超过250ml（约1/3瓶）。白酒酒精含量40-50%，每天喝白酒不能超过70ml（约一两半）。如果每天饮酒超过上面这个量，持续2年以上，并出现脂肪肝、肝炎甚至肝硬化，就可以诊断为酒精性肝病。

过度饮酒的人毕竟是少数，为什么很多不饮酒或仅少量饮酒的人也得了脂肪肝呢？我们将其称之为非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），是一类没有过度饮酒，也没有其他损伤肝脏的因素，仍然发生的脂肪肝。NAFLD的肝脏病理学和影像学改变与酒精性肝病表现几乎完全一样，不同的是，患者并没有过度饮酒，而是常常存在超重、肥胖、2型糖尿病和代谢综合征相关的表现。“非酒精性”的真实内涵其实是指营养过剩、胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱引起的慢性肝损伤。我们身边常见的脂肪肝多属于这一类型。

为什么要单独强调NAFLD？主要是因为这类患者实在是太多了。随着社会生活方式的转变，目前NAFLD已经成为全球爆发人数最多的肝脏慢性疾病，全球患病率高达25%。值得一提的是，我国NAFLD的患病率增长日趋严重，已成为一个重大的公共卫生问题。2018年的数据显示，我国NAFLD患病率为29.2%，也就是说接近1/3的中国人患有NAFLD，中国已经成为世界上NAFLD患者人数最多的国家。按照目前的发病率，到2030年，我国的NAFLD患者数量将达到惊人的3.15亿。

那么，NAFLD到底有哪些危害呢？NAFLD可以细分为非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）。NAFL是指无明显炎症证据的单纯肝脂肪变性；而NASH是肝脂肪变性同时伴有肝脏炎症（见图2）。

图2：肝细胞气球样变和肝纤维化并存是NASH的组织学特征（NEJM 377;21 nejm.org November 23, 2017）

肝活检的研究发现，NAFLD中有25%会转变为NASH，而NASH与肝纤维化密切相关，NASH中又有约25%最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞性肝癌（HCC）（见图3）。研究表明，一旦进展到中度肝纤维化，肝病死亡的风险增加50-80倍。更糟糕的是，在脂肪肝阶段只要控制饮食养成良好的生活习惯就能得到有效控制，但是，一旦非酒精性脂肪肝发展成NASH，就是不可逆的，而且目前人类尚无有效药物可以治疗。

图3：NAFLD的自然病程（NEJM 377;21 nejm.org November 23, 2017）

非酒精性脂肪肝引起的严重后果如肝硬化、肝癌很少见于单纯性脂肪肝患者，但是，单纯性脂肪肝也不是无害。事实上，单纯性脂肪肝容易引发心血管、代谢性疾病，或者加快它们的进程，比如糖尿病、冠心病、脑中风、心梗等。心血管事件相关的死亡已经成为NAFLD患者最常见的死亡原因。

事实上，脂肪肝经常是由非酒精因素（肥胖、代谢紊乱）和酒精因素共同导致。随着生活方式的改变及社交应酬需求的增加，高脂高热量饮食合并过量饮酒的情况并不少见，尤其是在酒文化源远流长的中国。因此NAFLD合并饮酒的疾病模式是真实世界的现状。

脂肪肝是被严重低估的重大健康威胁，除了可以引发肝硬化、肝癌以外，还可能引发心血管和代谢性疾病，并加速这些慢性疾病的进程。对脂肪肝的致病机制、药物靶点的研究已刻不容缓，国内外都有了很多的新进展。待我们后面再向大家一一介绍。

参考文献：

1. Diehl AM et al.Cause，Pathogenesis，and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med.2017;377:2063-72

2. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD. Hepatology. June 28, 2017

3. 中华医学会内分泌学会. 非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识（第二版）2018.08