神经母细胞瘤肾脏受累的几种情况

神经母细胞瘤，无论是瘤体本身还是转移的淋巴结，对肾血管的包绕几乎是不可避免，术前医生也会和家长谈到这种情况。在这里和大家分享一下几种神经母细胞瘤使肾脏受累的情况和会采取的手术方案。

1.神经母细胞瘤包绕肾动脉和肾静脉主干：这种情况需要仔细的解剖肾动脉和肾静脉，使肾血管骨骼化。年龄小的患儿由于肾动脉细，即便只是一点点内膜的损伤，包括机械的或热力的损伤就会诱发肾血栓的形成。有的血栓形成在术中即可发现，术中的局部尿激酶抗凝或者切开取栓可以在一定程度上挽救肾脏，但由于肾血管直径只有铅笔芯那么细小，并不是所有的肾脏血栓的形成可以通过这种方法挽救。有的时候出现变异，变异的时候一根肾动脉分成了二根独立的肾动脉，这时候，动脉就更细了，对术者的要求也就越高了（图1）。

图1可见肾动脉变异，有二根肾动脉，且非常纤细

2.神经母细胞瘤对肾门分支血管的侵犯：术者会仔细解剖肾门血管的每一个细小分支，以尽最大可能保留肾血供。但也可能出现某个分支不能保留，损失部分肾实质的情况。这对医生的技巧和耐心都是极大的考验（图2）。

图2肾动脉及其分支被肿瘤包绕，但通过精细的手术，将肾动脉的分支都一一剥离出来并且不损伤

3. 肾门血管受累及肾门实质的受累：这种情况下，即便主干能够仔细的分离出来而且没有受到损伤，但是已经进入肾门实质的肿瘤细胞是没法和肾实质分开的（图3）。这时候就要取舍，如果肿瘤是IV期，鉴于远处的转移灶无法通过手术清除，即便切除肾脏达到肿瘤的肉眼完整切除也不能改善预后，一个肾脏的损伤反而会使今后对进一步治疗的耐受下降，这时候就会考虑保留肾脏残留部分肿瘤。如果只是三期，完整切除的对生存的收益很大，可以考虑不再保留受累肾脏。

图3尽管化疗后肿瘤明显缩小，但肾门仍然被堵塞

4. 肿瘤侵犯非肾门部位的肾实质：这种情况下可以切除部分肾实质，保留肾实质的血供不会受影响，如果不损伤集合系统，一般不会有漏尿的情况。但如果侵犯了大部分的肾实质且肾门受累，则保留肾脏无望（图4）。

图4化疗后左肾仍然被肿瘤侵犯，左肾无法保留

5. 肾静脉堵塞导致侧枝代偿的静脉开放：这时候分离肿瘤的时候特别要仔细保护代偿的血管，才能保证肾脏回流不受影响，从而保肾成功（图5）。

图5肾静脉堵塞被切除，保留代偿的侧枝循环从而保肾

6. 双侧肾血管均受侵犯：术者要以同样的耐心处理两侧的肾血管。

图6双侧肾动脉肾静脉骨骼化

最后，我想说的是，医者仁心，医生一定会在术前仔细的阅片并讨论肾血管的风险，制定好手术的方案和遇到风险的预案。术中，医生一定会仔细操作，保护好每一根血管，保留好每一个器官。有的时候，肾脏的损失是不得已的选择，相信医生会用最大的努力为患儿的生命保驾护航。