25天等待换来30秒决胜，无体外循环支持下打开极重度肺动脉瓣狭窄，危重新生儿在上海儿童医学中心获新生

大部分内容引自：上海科技报，2022年5月26日报道；以及上海儿童医学中心微信公众号

https://www.shkjb.com/content.html?id=222094

2022年4月下旬，上海抗击新冠疫情正处于吃劲阶段，婴儿伊伊（化名）在上海市第一妇婴保健院东院呱呱坠地。紫色的嘴唇让他看起来和其他健康新生儿很不一样，原来他在妈妈腹中时就被确诊患有严重先天性心脏疾病——极重度的肺动脉瓣狭窄。这是一种非常严重的先天性心脏病，患儿往往在出生后即刻出现缺氧症状，如不进行有效救治，大部分重症患儿在生后一月之内即会夭折。

这一次，上海市第一妇婴保健院和上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心的围产期一体化管理机制又发挥了作用！伊伊在出生前就得到了上海儿童医学中心心胸外科主任医师孙彦隽的会诊，并制定了出生后的紧急处置和转院方案；伊伊出生当天，就由儿中心心脏监护团队转运回了医院。

经过详细检查，确如先前诊断的一样，伊伊患有极重度肺动脉瓣狭窄，且肺动脉瓣口并无明显血流通过，这就意味着没有足够的血流能到肺里运输氧气。有一个新的诊断发现让医生们喜忧参半——伊伊的主动脉和肺动脉之间有一根粗大的动脉导管仍保持开放，能把一部分主动脉内的血流引导入肺动脉，保证一定肺部供血，避免严重缺氧，但同时会引起身体其他重要脏器的缺血。如果对于如此低龄的孩子即刻实施手术，纤弱的心脏和新生儿早期仍未下降的肺血管阻力，会使得手术方式和预后情况充满不确定性。但如果不尽快手术，全身缺氧和重要器官缺血的双重打击也在消耗着孩子的生命；而且在手术之前，又不能让动脉导管自然关闭，否则相当于断送了孩子获取肺血流的生命线。选择一个什么样的手术时机，考验着心胸外科的专家团队们。

在科室专家组的支持下，一个大胆的决定摆上了日程：短期内暂不手术，在严密监护下维持动脉导管的开放，平衡好全身缺氧和缺血之间的矛盾，待孩子的肺阻力自然下降且身体各器官的初步成熟稳定后再手术。心胸外科监护室医生护士们每天的悉心照看和床旁心脏彩超的监测终于带来了好消息——动脉导管处的血液分流速度从转运入院当天的1米/秒，上升到了3.5米/秒，这意味着孩子的肺阻力下降了。3周的重症监护没有白费，期间伊伊一直在“钢丝”上稳步前行，最终迎来了最佳的手术时机。

5月21日，伊伊即将迎来“满月”，也面临着人生的第一次“大考”。孙彦隽主任团队选择了对患儿损伤最小的手术方式，即在心脏保持自然跳动的状态下，将原本趋于闭锁的肺动脉瓣打开，为伊伊建立起正常的从右心室到肺动脉的血流通道，并将粗大的动脉导管缩小，减少从主动脉经动脉导管进入肺动脉的血流分流量，这样即能建立起从右心室进入肺动脉的自然生理血流，为孩子增加肺血流量，又控制了动脉导管的血液窃流，解决全身其他重要脏器缺血的问题。

常规的肺动脉瓣交界切开技术，必须要在体外循环的保驾护航下才能实施，而体外循环会造成肺阻力的升高，不利于伊伊术后的肺血流保持稳定。如果伊伊在借助体外循环支持下打开了肺动脉瓣，但发生体外循环术后肺阻力升高的话，那么从右心室而来的血流就无法有效进入肺动脉。而如果肺动脉瓣膜切开程度不准确或不彻底，则术后无法为孩子建立来自右心室的有效肺血流，加之缩小了动脉导管口径，患儿的肺血流进一步减少，缺氧就更加严重，将会造成致命的后果。要不要用体外循环，利弊得失到底如何权衡？到底用什么方法？这不仅体现主刀的勇气，更考验主刀医生的技术和决策能力！

最终，为了能在不使用体外循环的状态下打开趋于闭锁的肺动脉瓣，手术选择了使用“三棱刀”来完成瓣膜切开和扩开的核心步骤。这是一种很奇特的非常规手术器械，具有三条棱刃，能均匀地将三个肺动脉瓣叶的交界同时切开，刀杆也起到了扩张瓣环的作用，这样就避免因切开不对称、不彻底而导致术后瓣叶再度黏连狭窄的问题。

由于要排除体外循环对肺阻力的影响，术中就没用体外循环支持，因此所有操作步骤必须稳准快！手术使用流入血流阻断技术，能为肺动脉瓣区域创造30秒钟安全的无血手术视野。而这30秒的时间，对一位技术娴熟且准备充分的主刀来说，足够了！

伊伊的肺动脉瓣被完美地切开了，右心室的血流奔涌向前进入肺动脉，动脉导管也被缩小到3毫米，明显改善了身体重要器官的血供。术后伊伊状态稳定，通过术后在监护室的一周康复治疗，目前已经回到普通病房父母身边。

这是上海儿童医学中心孙彦隽团队在疫情期间第二例紧急转运入院并成功手术救治的危重先心病新生儿，背后离不开产科与儿科之间的无间隙合作，也离不开医护人员以患儿实际出发、精准施治的毅力与坚守。

目前，上海疫情得到完全控制，社会面各项生产成果全面恢复正常，上海儿童医学中心医复工复产有序进行，门急诊、病房和急诊/择期手术等工作完全恢复正常，优先确保先天性心脏病患儿尤其是危重患儿的救治工作。