初始可切除结直肠癌肝转移的围手术期化疗 之三 --术后化疗

初始可切除结直肠癌肝转移的围手术期化疗

之三：术后化疗

复旦大学附属肿瘤医院大肠外科 徐烨

东方肝胆外科医院肝外六科 郑亚新

接下来我们再看看肝转移的术后化疗的意义。

2006年发表的二个小样本的研究，研究设计是，实验组：手术切除后用5-FU加亚叶酸钙化疗，对照组：单纯手术切除 术后不做化疗。研究结果是，术后化疗显著地提高了患者术后5年时的无病生存率，但两组病人5年总体生存率没有差别⁽¹²⁾。

那么应用更强的化疗方案是不是会更好呢？

2009年发表了术后用FOLFIRI方案和术后用5-FU加亚叶酸钙的比较研究，结果是，中位无病生存时间，以及3年总体生存率差异都没有显著性⁽¹³⁾。再次提示伊利替康在辅助化疗领域没有什么价值，

日本有一项研究名叫JCOG0603，2021年发表了研究结果。这项研究以术后用mFOLFOX化疗和单纯手术做比较。结果是，术后化疗组3年的无病生存率显著高于单纯手术组（52.7% vs 42.6%），得出这一结论后便终止了研究。可是令人诧异的是，术后化疗虽然明显地提高了这批病人的无病生存率，却并没有提高病人的总体生存率，5年总体生存率却是：单纯手术组（83.1%）显著高于术后化疗组（71.2%）⁽¹⁴⁾。

我们来单独分析一下JCOG0603试验的结果。这是一项跨度为13年的随机对照临床试验，术后化疗组1，3，5年的无复发生存率都高于单纯手术组，可是，3年和5年的总体生存率，却是单纯手术组高于术后化疗组，差异有统计学意义。分析其原因，第一是研究病人入组时间跨度长达13年，质量控制可能产生差异，第二，绝大部分患者肿瘤少于3个，最大直径小于5厘米，说明入组病人以低复发风险病人为主，提示而低复发风险病人可能不能从术后化疗化疗中获益。第三，研究设定以CT评估肝内病灶，而CT的敏感性和准确性均不及磁共振。第四，化疗组使用的奥沙利铂易产明显的肝窦损伤，肝损伤会在CT图像上出现片状低密度区，使得隐藏在这一区域里的复发灶无法及时发现，第五，化疗组因为药物肝损伤肝质量下降，手术耐受性降低，这一组病人中接受再手术比例就会低于单纯手术组。第六，II期研究阶段使用药物剂量偏大，毒副作用发生率高，倾向了化疗的完成度，第七，化疗诱导了耐药克隆的产生，而这些耐药克隆为主的复发灶一旦无法再手术切除，就基本无法控制病灶进展了。

基于目前的已有的研究报道，术后化疗可以让病人有生存获益。中国台湾一项总计2583例肠癌肝转移病人的回顾性研究揭示，以奥沙利铂为基本用药的化疗，无论是同期肝切除病人，还是分期肝切除病人都能够延长病人生存，该研究还提示，4-6周期的化疗是最合适的术后化疗疗程⁽¹⁵⁾。术后辅助化疗获得多数指南推荐。但是以往的研究也提示我们，低复发危险的肝转移术后辅助化疗可能获益有限。期待JCOG0603研究数据的进一步披露和分析，帮助我们识别那些患者能真正从辅助化疗中获益。

尽管近20年来肠癌肝转移的治疗取得了长足进步，但更好的治疗效果永远是我们追求的目标。建立在基因分析基础之上的分子靶向治疗，正在积极探索之中。基础研究领域的科学家和临床学家在这一领域的工作依然任重而道远。

参考文献

12. Portier G, et al. Multicenter randomized trial of adjuvant fluorouracil and folinic acid compared with surgery alone after resection of colorectal liver metastases: FFCD ACHBTH AURC 9002 trial. J Clin Oncol 2006 Nov 1;24(31):4976-82.

13. Ychou M, et al. A randomized phase III study comparing adjuvant 5-fluorouracil/folinic acid with FOLFIRI in patients following complete resection of liver metastases from colorectal cancer.

Ann Oncol. 2009 Dec;20(12):1964-70.

14. Kanemitsu Y, et al. Hepatectomy Followed by mFOLFOX6 Versus Hepatectomy Alone for Liver-Only Metastatic Colorectal Cancer (JCOG0603): A Phase II or III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2021 Dec 1;39(34):3789-3799.

15. Huang YF, et al. Type of adjuvant chemotherapy and treatment frequency in survival outcome of patients with colorectal liver metastases who underwent liver metastasectomy: an 8-year cohort study in Taiwan. Int J Colorectal Dis 2018 Jul;33(7):985-989