如何判断肾积水（UPJO）是否需要手术

孕期发现肾积水的胎儿出生后，大多数父母都会选择定期随诊复查，那么在出现什么样的情况时需要手术干预？什么情况下可以继续随诊保守观察呢？下面我大致给大家介绍一下。

一、定义

肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是尿液从肾盏、肾盂流入近端输尿管的过程受阻(如狭窄,瓣膜、息肉,高位输尿管开口,迷走血管压迫等),进而导致集合系统（肾盏和肾盂）扩张,压迫肾实质,并可能引起肾脏功能损害的一种肾积水类型（以下本文中提到的肾积水均为此类型的肾积水，其余类型的以后再讨论）。它是胎儿肾积水最常见的病因,其中男女发病比例约为 2:1，左侧多于右侧。

二、随诊观察

孕期诊断的 UPJO出生后仅有约不到1/3的儿童需要手术治疗。

对于低级别肾积水（SFU分级Ⅰ～Ⅱ级或 UTD分级P1-2级,见表3和表4),随诊观察是主要的治疗手段。绝大多数低级别肾积水无明显的临床症状表现。目前一般建议SFU分级Ⅰ～Ⅱ级肾积水应该3-6 个月复查泌尿系统彩超1次;UTD 分级 P1 级肾积水应该3-6 个月内复查泌尿系彩超1次,P2 级肾积水应在 1-3 个月内复查1次。若复查过程中出现肾积水加重的情况则需要同时行肾核素扫描显像明确分肾功能情况。

三、手术指征

2018年,我国小儿泌尿外科专家在共识中提出 UPJO 的手术指征:1.低级别肾积水分肾功能＜40%,短期内分肾功能下降＞10%,利尿性肾图提示排泄受阻;2.低级别肾积水超声检查发现肾盂前后径值进行性增加，肾实质厚度进行性减少; 3.有症状的低级别肾积水(反复腰腹钝痛,反复泌尿系统感染)；4.高级别肾积水（SFU分级系统Ⅲ级及以上，UTD分级P3级）。

四、双侧 UPJO

孕期诊断的胎儿肾积水中，双侧肾积水约占 10％-40%,一般一侧积水程度较重，一侧积水程度较轻。对于双侧低级别肾积水依然以彩超随诊的保守观察为主。对于一侧低级别而一侧高级别的肾积水，高级别一侧的肾脏可考虑尽早手术治疗,积水程度较轻的因为存在积水自行消退的可能,应该以随访为主。对于双侧高级别肾积水, 传统观点认为,从安全性考虑应该分期（间隔2-3个月）进行双侧的肾盂成形术，然而从我们的经验认为双侧高级别UPJO 同时手术是安全可行的,我们既往对很多例双侧 UPJO 患儿进行了双侧同时手术,也获得了满意的治疗效果。对于一侧高级别肾积水，另一侧极重度肾积水（肾实质菲薄，分肾功能小于5%），高级别一侧肾积水需要尽早手术，并同时行另一侧极重度积水肾脏局麻下肾盂置管引流，1-3月后复查分肾功能后再决定下一步治疗方案。

五、术式选择

对于UPJO来说手术目的是解除梗阻,缓解症状,以及改善肾功能。有研究表明,肾盂成形术在改善肾功能方面效果确切。开放性肾盂成形术一直以来是治疗 UPJO 的经典手术方式,手术成功率达 90%-95%以上。对于经验丰富的小儿泌尿外科医生,相比较传统的开放性肾盂成形术,腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty, LP)也有较高的成功率。目前我们使用机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robotic-assistant laparoscopic pyeloplasty,RALP),且手术成功率高达 90％以上。

六、总结

综上所述，对于符合手术指征的患儿应尽快采取手术治疗,而对于非手术治疗患儿应密切随访。超声检查、肾核素扫描是儿童UPJO重要的筛查与随访工具,SFU分级系统与UTD分级系统对UPJO管理具有较好的指导意义。低级别肾积水患儿具有较高的自愈率,建议以序贯随诊为主。高级别肾积水肾功能恶化的风险明显增高,建议完善肾核素扫描、CTU或MRU评估患肾功能后及时手术治疗。对于原发性双侧 UPJO患儿,建议综合评估双侧肾积水程度后再决定治疗方案。