病例分享 | 短时程半月节电刺激治疗带状疱疹相关三叉神经痛3例

简介

头面部带状疱疹位置特殊、症状严重、疼痛剧烈，极易发展成带状疱疹后神经痛，多见于老年人及伴有基础疾病的免疫力相对低下的人群[1,2]。因此，头面部带状疱疹及各个阶段带状疱疹相关性疼痛的早期诊断和治疗对于促进皮损愈合、减轻疼痛、预防严重并发症、改善预后以及提高患者生活质量都是极为重要的。

头面部带状疱疹相关神经痛往往十分剧烈，仅靠药物镇痛难以达到治疗效果。常常需要在进行规范化药物治疗的基础上辅以有创治疗。目前可选择的有创治疗方法，包括皮内注射、神经阻滞（神经支、干、根和神经节）、脉冲射频、外周神经电刺激、局部肉毒毒素A注射、臭氧注射等。神经调控技术在此时起到了十分重要的作用。

脊髓电刺激作为神经调控技术的一种，越来越多的应用于难治性疼痛的治疗中。对于三叉神经半月节的电刺激，目前缺乏权威的临床数据证明其效果。半月节电刺激多用于三叉神经病理性疼痛（TNP）患者，对于头面部带状疱疹相关神经痛鲜有文献报道。

笔者单位于2018年起应用该技术治疗头面部带状疱疹相关神经痛，取得了一定的疗效，此次汇总了近期治疗的3例病例，在治疗后疼痛均明显缓解，睡眠及生活质量均得到改善。

病例分享

01 病例一

患者房某，男性，76岁，因“左侧颌面部带状疱疹后疼痛50余天”入院。患者50余天前出现左颌面部、左耳部疱疹伴疼痛，在当地医院诊断为“带状疱疹”后住院治疗，给予“抗病毒、消炎镇痛、神经阻滞”等治疗后疱疹结痂脱落，疼痛缓解不明显，呈持续性烧灼样痛，影响睡眠，为进一步诊治就诊于我院。入院后体格检查：左面部粗糙，可见疱疹后色素沉着，左耳、颞部、下颌部、左唇部皮肤感觉减退，痛觉过敏。完善相关检查后诊断：带状疱疹后三叉神经痛（左II、III支）。排除手术禁忌后于2021-06-15在全麻下行短时程半月节电刺激系统植入术。患者清醒后开机，调整参数至麻木感覆盖原疼痛区域。治疗10天后取出电极，患者出院。入院与出院时疼痛评分（NRS）6-3分，睡眠量表（PSQI）总分19-12分，心理量表（HADS）总分29-9分。1月后随访，患者疼痛较出院时进一步减轻，生活质量明显改善。

02 病例二

患者贾某，男性，69岁，因“左侧颌面部疱疹后疼痛3月余，加重20天”入院。患者3月前无明显诱因出现左颌面部疼痛，随后出现面部疱疹，于当地行相关治疗（具体不详）后疱疹消退，疼痛可忍受，行“药物、针灸、理疗”等治疗疼痛缓解不佳。20天前出现疼痛加重，疼痛呈针刺样持续性并间断加重，说话、咀嚼、漱口时加重疼痛，夜间影响睡眠，为求进一步治疗就诊于我院。入院后查体：左颌面部皮肤触痛（+），左侧颊粘膜触痛（+），余无明显异常。完善相关检查后诊断：带状疱疹后三叉神经痛（左I、II、III支）。排除手术禁忌后于2021-06-17在全麻下行短时程半月节电刺激系统植入术。患者清醒后开机，调整参数至麻木感覆盖原疼痛区域。治疗10天后取出电极，患者出院。入院与出院时疼痛评分（NRS）6-3分，睡眠量表（PSQI）总分11-9分，心理量表（HADS）总分15-14分。1月后随访，患者疼痛较出院时进一步减轻，睡眠可，生活质量改善。

03 病例三

患者刁某，女性，71岁，因“左侧额面部疱疹后疼痛30天，加重半个月”入院。患者30天前无明显诱因出现左侧额面部疼痛，3天后出现疱疹，疱疹区疼痛剧烈，难以忍受，呈持续性烧灼样痛，轻触可诱发疼痛，发作无规律，于当地医院行相关治疗（具体不详）后疼痛稍有缓解，半月前上述疼痛再次加重，口服药物无效，影响睡眠，遂求进一步治疗入我院。入院后查体：左侧额部、颊部触诱发痛（+），未见明显色素沉着，余无明显异常。完善相关检查后诊断：带状疱疹后三叉神经痛（左I、II支）。排除手术禁忌后于2021-07-13在全麻下行短时程半月节电刺激系统植入术。患者清醒后开机，调整参数至麻木感覆盖原疼痛区域。治疗10天后取出电极，患者出院。入院与出院时疼痛评分（NRS）10-2分，睡眠量表（PSQI）总分16-15分，心理量表（HADS）总分20-14分。20天后随访，患者偶感轻微疼痛或麻木，与出院时状态相似，生活质量明显改善。

讨论

半月节电刺激的具体机制尚不清楚。作为最大颅神经的感觉神经节，半月节与脊神经背根节十分相似，半月节在通过三叉神经分支传导面部疼痛信号上的功能与背根节传导颈、胸、腰、骶的疼痛信号功能上起到相同的作用。来自欧洲和美国的两项大样本前瞻性研究显示背根节电刺激可显著改善下肢神经病理性疼痛[3,4]。据此，我们十分期待半月节电刺激也会在面部神经病理性疼痛中发挥积极作用。

半月节电刺激的作用机制应是基于“闸门控制学说”，因为其有效时会有感觉异常出现。一些镇痛作用可能与感觉正常化有关。TNP往往由于三叉神经分支破坏导致的面部感觉受损，Lazorthes等人[5]评估了半月节电刺激术后的三叉神经感觉功能，发现在短时间连续刺激后半月节电刺激可正常化或改善疼痛感觉。

此外，一项研究对10名已行半月节电刺激的TNP患者行PET显像检查发现：与短时程（1min）相比，长时程电刺激后患者前扣带回的喙部及相邻眶额叶和内侧额叶皮质的区域脑血流显著增加。进一步对区域脑血流改变及疼痛的主观评价进行回归分析，发现在同侧扣带前喙皮质中呈负相关，而在对侧前扣带回尾端中呈正相关。据此，研究者认为这种差异是前扣带回前喙部疼痛调节作用的一种证据，其在电刺激介导镇痛中起到十分关键的作用，而前扣带回尾部可能是产生疼痛感觉的区域[6]。

本文汇总的3例病例，在经过短时程半月节电刺激后，疼痛得到很好的缓解，同时也改善了患者的睡眠和生活质量，为带状疱疹相关三叉神经痛患者提供的新的治疗选择。这3例患者均未出现电极移位、感染及脑脊液漏等并发症。笔者的经验在于电极前端应深入至三叉神经感觉根部，既有利于电极的相对固定，又为刺激触点的选择提供余地。保持皮肤穿刺点的清洁，根据患者状态可选择口服抗生素预防感染。在3例患者有限的随访中，短时程电刺激即可达到稳定的疗效，出院1个月疼痛均没有出现反弹的情况，患者的口服药量也在维持或逐渐减量，该方法的长期疗效有待进一步的观察。

参考文献

[1] Nagel MA, Niemeyer CS, Bubak AN. Central nervous system infections produced by varicella zoster virus. Curr Opin Infect Dis. 2020;33(3):273-278.

[2] Gan EY, Tian EA, Tey HL. Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia. Am J Clin Dermatol. 2013;14(2):77-85.

[3] Van Buyten JP, Smet I, Liem L, Russo M, Huygen F. Stimulation of dorsal root ganglia for the management of complex regional pain syndrome: a prospective case series. Pain Pract. 2015;15(3):208-216.

[4] Deer TR, Levy RM, Kramer J, et al. Dorsal root ganglion stimulation yielded higher treatment success rate for complex regional pain syndrome and causalgia at 3 and 12 months: a randomized comparative trial. Pain. 2017;158(4):669-681.

[5] Lazorthes Y, Armengaud JP, Da Motta M. Chronic stimulation of the Gasserian ganglion for treatment of atypical facial neuralgia. Pacing Clin Electrophysiol. 1987;10(1 Pt 2):257-265.

[6] Willoch F, Gamringer U, Medele R, Steude U, T?lle TR; PET activation study. Analgesia by electrostimulation of the trigeminal ganglion in patients with trigeminopathic pain: a PET activation study. Pain. 2003;103(1-2):119-130.