年轻慢性肾炎患者的福音---IgA肾病的治疗原则与新进展

IgA肾病是我国常见的原发性肾小球肾炎，好发于20-30岁的青壮年，主要表现为血尿、蛋白尿和高血压，约 25-30%的患者在10-15年内会缓慢进展至肾衰竭。同时，IgA肾病是一类慢性、进展性疾病，其临床表现、病理表现多样，预后差异性大。

一、IgA肾病的诊断

30-50%的患者会出现血清IgA升高，但目前IgA肾病缺乏具有诊断意义的血清学或实验室诊断检查，因此肾活检仍是诊断IgA的金标准。肾活检不仅可以明确是原发性肾脏病还是继发性肾脏病，指导治疗，判断预后，还可以对IgA肾病进行详细分型。不同原因和不同类型的肾IgA肾病，其治疗方法不尽相同，临床结局也千差万别，只有明确诊断，进行针对性地治疗，才能获得更好的预后。

二、IgA肾病的治疗

1.经典的IgA肾病

IgA肾病目前公认的治疗主要是对症支持治疗，即改善生活方式、控制血压及减少蛋白尿。改善生活方式包括减少上呼吸道感染频率、低盐饮食、戒烟、控制体重和适当运动等。建议IgA肾病患者的收缩压控制在120mmHg以下，优先使用沙坦类或普利类降压药。对于蛋白尿＞0.5g/d 的患者，无论是否伴有高血压，都应使用沙坦类或普利类药物来减少蛋白尿。如果IgA肾病患者经3个月的支持治疗后，蛋白尿仍持续＞1 g/d，则需要使用6-8个月的激素治疗。如有条件的，还可以加上各种…列净(卡格列净，达格列净等)，降低蛋白尿、减轻浮肿等。

2.特殊类型的IgA肾病

新月体型 IgA肾病：其表现为更高的血压水平和蛋白尿水平、肉眼血尿发生率更高、肾脏毛细血管袢更严重的破坏等，需要激素联合环磷酰胺进行治疗。对于3个月内eGFR下降超过50%的快速进展性IgA肾病，导致的急进性肾炎，可能还需要进行血液透析、血浆置换等治疗。

有活动性病变（内皮细胞增生明显、新月体比例多、有纤维素样坏死）的IgA肾病：可以考虑激素联合骁悉的方案，不仅可以控制疾病进展，还可以减少激素的用量等，从而减少激素的并发症。

伴有肾病综合征的IgA肾病：一般来说临床上出现IgA肾病导致的肾病综合征患者不多。若肾活检显示系膜IgA沉积、光镜和电镜特征与微小病变（MCD）一致的患者，则按照 MCD 进行治疗，一般本人倾向半量激素联合他克莫司等治疗。

三、治疗IgA肾病的“新武器”

IgA肾病尚缺乏特异性的治疗药物，传统的激素及免疫抑制剂对于部分患者疗效不佳，且常常伴有各种不良反应，因此我们希望能尽量减少激素用量，甚至不用激素。如今针对IgA肾病的各项靶向治疗研究正开展得如火如荼，给IgA肾病、难治性IgA肾病患者，特别爱美的年轻患者，带来了新的曙光。研究发现布地奈德口服靶向释放制剂有望成为首个作用于肠黏膜免疫系统并治疗IgA肾病的特异性药物。

同时，我国自主研发的泰它西普（泰爱）已获批上市，已完成II临床研究，正在进行III期临床研究，单用泰它西普（泰爱）临床取得很好的疗效。除此以外，还有利妥昔单抗、依库珠单抗、硼替佐米等多种靶向药物研究正在进行中。对于传统治疗效果不佳的IgA肾病患者，患者可以结合自身经济情况，与主治医生积极沟通后进行多种治疗新方案的讨论。

汤日宁主任医师，博士生导师；廖梦，硕士研究生

江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾内科，东南大学肾脏病研究所