术后肠粘连治疗源流评析

腹腔粘连源于腹腔炎症手术创伤的愈合过程，是腹部术后常见并发症，因慢性腹痛、反复发作的机械性小肠梗阻而称作术后肠粘连。腹腔粘连无理想检查方法和确切防治手段，手术松解粘连是唯一有效的治疗。因手术创伤术后再发粘连的风险，以及探查性手术的盲目性，制约了腹腔粘连外科的开展，以致肠粘连近乎是临床不治之症，成为患者伴随终生的巨大痛苦。

细读了张清华老前辈《我的肠粘连亦师亦友》，深深敬佩张前辈为克服肠粘连顽疾，进行的艰苦探索过程。他是医生术后肠粘连研究者，同时也是亲身体验病痛的患者，积极寻找解决问题的办法，通过局部热疗缓解症状的现象，触类旁通，发掘中医药宝库，研制出“复方莪术丸”，用实效为术后肠粘连的临床探索做出了贡献。他也幸运得到得到中医研究院、卫生部等高层的重视，得到媒体的宣传支持。张前辈探究临床难题的事迹，值得我辈后人学习仿效，是进取人生的榜样。

放眼当下，国内专注研究术后肠粘连的临床医生寥寥无几，从学术流派来分析，主要有唐山丰润的清华医院的中药口服，陕西西安西京医院放射科董军强的放射介入治疗以及北京武警总医院蔡晓军（本人）的外科手术。

术后肠粘连诊疗的临床探索，面对的第一个难题就是诊断标准。不能把发生在手术后的腹痛，都归结于肠粘连，否则相关的研究，就鱼龙混杂，泥沙俱下。清华医院的肠粘连研究，就有这方面的缺陷。疗效满意者千恩万谢，效果不理想者切齿訾骂。此等现象想必有之，张前辈也无可奈何。术后肠粘连的疼痛发生机制尚不明了，除了肠道痉挛性腹痛外，还有相当多的其它因素，当下临床不能除外非粘连的混杂问题。中医中药治疗的切入点是自身的一套阴阳五行学说，对路者自圆其说，不对路者便无下文。临床研究难以深入，这是时代的局限，张前辈概不能外。至于粘连性肠梗阻，张前辈文章“肠梗阻期间禁食禁水，口服复方莪术丸，不但不能治病反而会加重肠梗阻症状。患者的肠梗阻在短时间内不恢复就必须选择手术，而手术又可能会导致肠粘连，从而加剧肠粘连进入恶性循环。”如实地反映了中医药治疗的困境。张前辈运用内病外治的理论，基于复方莪术丸组方寻求突破，外敷用药-通肠散，达成不手术治疗肠粘连的体系闭环，此观点结论不敢苟同。

粘连引发肠道梗阻，发生机制仅涉及机械因素，研究分析相对简单。肠道好比一条宽畅的食物通行高速路，虽说九曲回肠，再弯弯绕的肠子，也不会造成食物的堵塞发生肠梗阻，其原因在于肠管是柔软可变形的，就如一件长袖，无论多扭曲，胳膊伸出去一点问题也没有。试想袖子弯曲被定死的后果，粘连引发肠道梗阻的机制便不难理解。肠道就像宽敞的四车道，在粘连处突然变成了一条车道，车流量大时，能不堵车吗？行车至此，讲文明按规矩，小心驾驶，相互谦让，或许勉强通过。霸道行车，不堵才怪。堵了怎么办，只能自行错车避让，重新形成通路，缓缓解困。这里很关键一点就是要实行来车限流，才能避免拥堵局面的更加恶化。肠梗阻禁食禁饮的临床治疗原则，也是不再添堵。必要时胃肠减压，将梗阻近端淤积的气体液体抽出来，减轻堵点的压力。粘连性肠梗阻，不是真正意义上的肠道完全闭锁，恰似混乱的车辆堵塞道路，进行有效的疏导，多半是能恢复通行的。肠梗阻患者进行输液，补充水电解质，替代胃肠道的营养补充，能争取更多的肠道自通机会。这样保守治疗最后还是通不了，只有手术一条路。至于术后还会不会粘连梗阻，这时还计较的过来吗？不是说中医中药不能对粘连性肠梗阻的治疗无所贡献，要看它能在哪个环节发挥有益的作用，而不是帮倒忙。

西京医院的董军强大夫，我和他没有过交流。从他好大夫网站的文章介绍，大致了解其放射介入法治疗粘连性肠梗阻的原理，在X光机的指导下，将胃肠减压管准确地放置到梗阻点，然后在体外挤压揉搓，促进肠道的复通。这较文革期间天津介绍的中西医结合颠簸疗法治疗粘连性肠梗阻，技术上有进步。董大夫十分严谨，“空军军医大学西京医院经过长期探索，运用一种全新的方法治疗肠粘连及粘连性肠梗阻。即采用一种物理的方法，通过人型数字化胃肠机引导下精确定位，在造影下发现粘连梗阻准确位置，在体外通过压迫器及手法，利用肠管本身动度，对粘连肠管进行松解分离，效果良好。但这不是万能的，千万不要迷信，它仅仅多轻度及中度肠粘连适应，对于重度肠粘连也无能为力。对于肠粘连引起的绞窄性肠梗阻由于特别凶险，还是以手术为唯一方式。”这是原文的关键段落，它表明介入治疗属于较为积极的粘连性肠梗阻保守治疗，有其优点也有局限，需根据实际病情灵活掌握。

外科治疗术后肠粘连，通过手术松解粘连，性质是以暴易暴，绝非以毒攻毒那么简单了事，术后再粘连再梗阻是无法回避的残酷现实，故而不到万不得已的地步，医患双方都不会贸然行之。以往开腹手术都是要切开腹壁，最后缝合腹壁，这是手术松解粘连，引发再粘连的重要环节，因为术后再粘连大多是以腹壁粘连为主要形式。而今不切开腹壁的腹腔镜手术，将腹壁损伤降到极致，是否能显著减少术后再粘连，成为粘连性肠梗阻积极手术治疗的希望所在。

本人致力于探究腹腔镜松解粘连的技术方法和临床疗效。由于研发出气腹CT腹膜腔三维成像技术的腹腔粘连形态精准诊断方法，犹如腹腔的三维导航地图，手术按图索骥地针对性实施，少走弯路，减少不必要的操作和损伤，术后再粘连显著降低，取得令人满意的临床疗效。且术后的疗效评价，不局限于笼统的身体感受症状复发层面，而可以再度气腹CT复查甚至是腹腔镜检确认，这将大力推进腹腔粘连发生发展及致病机制的研究。

气腹CT腹膜腔三维成像检查，结合腹腔镜微创手术松解粘连的术后肠粘连精准微创诊疗体系的建立，规范了诊治对象的收治标准，排除了非粘连因素混杂人群对诊疗结论的干扰误导。其次这是针对粘连病因，尤其是粘连梗阻机制的特异性有效干预，并保持对干预目标的持续关注，气腹CT腹膜腔三维成像检查功居至伟，由此得出的科学结论，经得住实践和时间的考验。