脊柱转移瘤——“骨水泥”并非万能，还需因人而治

姜允琦 李娟 李熙雷

复旦大学附属中山医院骨科 复旦大学附属中山医院脊柱肿瘤诊治中心

老王是一名男性患者，三年前确认肺癌晚期。肺部的原发肿瘤虽然已经不能手术切除，但幸运的是，根据肿瘤病理活检的结果，老王可以用肿瘤靶向药治疗。三年的药物治疗，老王肺部的原发肿瘤得到了控制，不仅没有增大，还缩小了一点。因此，现在的老王对美好的生活仍充满向往，没有刚确诊晚期肺癌的无望和沮丧。最近老王总是觉得背痛，在进行肿瘤定期复查时，加做了一个胸椎磁共振的检查，图像显示老王的第七胸椎出现的肺癌转移，而且胸7的椎体已经变形塌陷了。老王和他的家人四处问诊，多方打听得知了一种介入治疗-“打骨水泥”。听说非常“微创”、伤害小、痛苦少且恢复快，极其适合肿瘤晚期患者的身体状况。老王入院后第二天就安排了介入手术，是全身麻醉下肿瘤消融和椎体骨水泥注入手术。可惜不幸的事情发生了，在手术过程中，骨水泥渗入椎管，对椎管的脊髓神经造成了严重的伤害，手术后老王下肢不能活动了。家属带着老王来骨科-脊柱外科就诊，入院后手术取出了漏到椎管内的骨水泥，老王的下肢活动部分恢复了……

1. 骨水泥治疗和肿瘤消融是怎么一回事？

骨水泥治疗的手术名称叫做经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）。PVP 最早被用于治疗疼痛性椎体血管瘤，现在PVP主要用于骨质疏松性骨折的治疗。医生使用一根骨穿针经皮穿刺入椎体后，在骨折椎体内注射骨水泥。骨水泥在注射时是类似于“牙膏”一样的状态，可以被推动，10分钟左右会变硬而无法流动。通过此法可以稳定骨折椎体，防止骨折椎体进一步塌陷，减轻疼痛。在骨水泥变成固体的过程中会释放热量，骨水泥的温度升高，热量可以使肿瘤组织坏死，因此PVP也被用于了脊柱转移瘤的治疗。肿瘤消融是指将探针置入肿瘤组织内，形成一个高温区域，局部温度可达60-100摄氏度，从而有效杀死局部肿瘤细胞，目前消融的方式有射频和微波两种。消融可以与PVP治疗同时进行，先经皮穿刺骨针，然后在骨针的通道里使用电极进行消融，最后注射骨水泥。

2. 老王怎么就瘫痪了呢？

PVP的使用有限制条件：①椎体转移瘤没有压到神经；②椎体后壁必须完整；③骨针穿刺经过的椎弓根没有遭到肿瘤的侵蚀。在注射骨水泥时，骨水泥向四处渗出不受到医生的控制，哪里阻力小，骨水泥就向哪里渗出。同时，骨水泥本身有一定的体积，骨水泥进入椎体后，挤压原来在椎体内肿瘤组织，将肿瘤组织向四处推开，会造成对周围正常结构的压迫。由于解剖的毗邻关系，椎管内神经如脊髓和神经根就在椎体的后方。如果椎体的转移瘤体积很大已经压到了神经上，那么再向转移瘤的椎体内注射骨水泥，一定会造成神经的进一步压迫，严重时出现瘫痪。如果椎体后壁是破损的，骨水泥可以从阻力较低的骨裂缝漏出并接触神经，骨水泥凝固时释放的热量也能损伤神经，造成瘫痪。因此，患者在进行PVP治疗前不仅需要磁共振检查来判断神经是否压迫，也要进行椎体三维CT的检查判断椎体后壁是否完整。

另外消融手术对硬件要求比较高，如果探针放置位置不佳，术中没有很好的测温设备检测脊髓周围的温度，高温在杀灭肿瘤细胞同时，也很有可能会烧伤脊髓。

3. 脊柱转移瘤患者应该怎么样选择手术治疗的方式呢？

脊柱转移瘤的患者肯定都是晚期肿瘤患者，要综合分析患者的身体状态，预期的生命，肿瘤全身扩散情况，还有考虑患者的心理状态和对生活质量的期望。对于王老先生这类脊柱转移瘤骨起的骨折，通过仔细分析MRI及CT，如果无法打水泥，只要患者能够耐受麻醉，医生可以在先进的手术导航系统引导下对骨折椎体进行经皮螺钉固定，手术也极其微创，手术时间就1个小时左右，手术几乎不出血，因为有导航引导，手术损伤神经的概率几乎为零，也可以明显缓解患者的疼痛。

对脊柱转移瘤压迫到神经的患者，建议先由脊柱外科医生为主导的脊柱转移瘤多学科诊疗的会诊（MDT）综合评估，采用精准、安全、微创的综合治疗方式，改善生活质量。