发现肺结节能否怀孕？——从肺结节和妊娠对肺癌可能的影响两方面来谈

肺癌是导致癌症相关死亡第一位的癌症，大约85-90%患者是由主动或被动吸烟引起，但在女性中吸烟导致一半的肺癌，另一半女性患者为从不吸烟者，而且在从不吸烟人群中，女性肺癌发病率要高于男性^[1]。随着CT应用的普及，越来越多的肺结节在非吸烟女性中被发现，其中一些表现为磨玻璃结节（纯毛玻璃结节和混合磨玻璃结节）、其余的表现为实性结节。对于年轻女性发现肺结节，是否能有计划的备孕和妊娠呢？将从以下两个方面来解释：

根据NCCN指南对于偶然发现的肺部亚实性结节来说对于直径≥6mm且实性成份≥6mm的混合磨玻璃结节可能需要积极的处理措施。

对于直径≥6mm的磨玻璃结节在3-6个月后复查CT，确认无进展后可以在间隔1-2年再次复查CT以确认结节有无变化。对于直径＜6mm甚至不需要常规随访。

正常情况下这个时间窗内可以有计划的进行备孕和妊娠从肺结节体积倍增时间来看，混合磨玻璃结节平均为457天，纯磨玻璃结节平均为813天，而1年为365天，妊娠为280天，从体积倍增时间窗来看也是可以两次CT间期进行备孕、妊娠，妊娠结束后按计划复查CT。但只是一个平均的水平，应该根据结节的特征具体分析^[2]。在此时间窗内有计划的备孕和妊娠不影响肺结节随诊复查，减少妊娠期间做CT辐射对胎儿的影像。

1. 结节大小

结节大于10mm在5年内生长的概率为66%^[3]。由于结节本身的特点及不同阅片人的因素导致在2D上测量的95%可信区间在1.73mm，因此结节生长定义为直径增加＞2mm或实性成份增加＞2mm或出现新的实性成份^[4]。采用用体积或者3D最大径可能能更精确反应结节大小及是否有增长^[5]。

1. 结节密度

结节密度 结节CT值大于-670HU^[6]、CT值的标准差大于50HU^[5]，这两个值主要反应结节的密度及是否均匀，密度越高、混合磨玻璃结节出现增长的概率更大。

1. 结节形态特征

如果结节具有恶性的形态特征如：分叶、空泡、血管形态改变、胸膜牵拉等也提示肺结节的生长会加速，除了指数生长，肿瘤也可呈现出Gompertzian模式生长，在最开始的时候呈指数生长，随后会进入一个平台期，最终出现一个加速生长期^[7]。

肺结节＞10mm、有实性成份、具备恶性特征（分叶、空泡、血管形态的改变等）是否就考虑先处理肺结节再怀孕呢？答案是否定的，这些研究的随访时间多数为5年，反过来也说明这些结节生长的缓慢，5年内足够有计划的备孕、妊娠了。

妊娠会导致激素水平的急剧变化^[8]。先前研究在肺癌特别是肺腺癌组织和细胞系中发现了雌激素受体（主要是ERβ），由此激活MEK/ERK信号通路促进肺癌的迁移，还可促进肺癌的增殖、血管生成和死亡抵抗^[9]。雌激素与EGFR(epidermal growth factor receptor，表皮生长因子受体)信号通路有交互作用诱发上皮细胞的间质转化促进肺癌的转移^[10]。雌激素对肺癌的影响目前存在争议，另一些研究表明激素替代治疗能降低肺癌风险并改善预后，可能跟激素用量有关^[11]。

妊娠相关性癌症是指孕期和产后1年内发现的癌症，更多关注乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等发病率更高的癌症，但是随着肺结节发现的增多，妊娠和肺结节（确切的说是肺癌）引起关注^[12]。因出现症状（如咳嗽、气短、胸背痛等）而确诊的肺癌多数为晚期，考虑到胎儿的因素给治疗增加很多的困难，而从出现症状到确诊的时间窗多为2月。绝大多数出现症状的肺癌属于中晚期，再加上2个月延迟诊断，就算没有妊娠肺癌快速进展，不能完全归因于妊娠导致肿瘤的快速进展^[13]。对于具有高危结节意外怀孕的女性，应密切监测以及是否出现上述症状。

免疫逃逸是妊娠期肺癌进展的另一个机制^[14]，有研究报道妊娠合并晚期肺癌生产后出现严重并发症，如急性呼吸衰竭的情况^[15]。

而我们做CT发现的肺结多数为磨玻璃结节、甚至直径1cm一下，有次表现的肺癌可能不完全同于实性结节的肺癌，绝大多数不会在短期内快速发展。Haiquan Chen等人的研究，4例年轻女性患者的磨玻璃结节随访过程中进行妊娠，肺结节并无明显变化。而且对照组6例患者肺结节术前2年内有过生育史，术后病理提示大多数为腺体前驱病变，浸润性肺癌的患者肺结节直径相对更大、实性成份更多^[16]。

因此对于有备孕、妊娠的女性，CT偶然发现的肺结节，并不是绝对绝对不能备孕，需携带详细影像资料（电子版CT、DICOM格式）并由专科医生对肺结节详细评估，排除短期内可能快速进展的高危结节，甚至妇产科医生、呼吸科医生组成的多学科团队，结合本人心理状态和意愿共同制定肺结节管理策略和备孕计划。对于高危肺结节意外怀孕的患者，虽然治疗时面临的困难多，既往多采取放化疗，目前也有孕期手术治疗肺癌的报道，对于进展期也有采用EGFR抑制剂成功治疗的情况^{[17, 18]}。

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