创新--为了血管安康

人体依靠遍布全身的血管维系着正常的生理机能，一旦血管发生病变或被血栓栓塞，患者往往病情危急。血管外科手术需要医生在本就不健康的血管上穿针引线，操作术野窄、救治时间紧迫、手术风险高，因此血管外科医生要够细心、有耐心，还要热爱这份工作。由张宪生主任医师带领的北京大学第一医院血管外科，就是由多位这样的优秀医生组成的专业团队。该团队在中国社科院健康业发展研究中心发布的中国医院互联网影响力排行榜中，多次位居血管外科专科榜首。

张宪生：奉献精神是优秀团队的重要底色

手术中的张宪生主任。

优秀的人才，是优秀团队的核心竞争力。一名合格的血管外科医生，不但要有过硬的外科技术，先进的治疗理念，更要具备勇于担当、刻苦钻研、不畏艰难的精神。在我们团队里，医德、医风、医纪教育是每位青年医生入职后的必修课。

试想，如果没有奉献精神，又怎么有耐心一刀一剪、一针一线地磨炼自己的技术，到了手术台上怎能有足够的信心操作。如果没有奉献精神，遇到高难度手术时瞻前顾后，怎么敢于站上手术台与大家并肩作战。如果没有奉献精神，没有时刻惦记着用更少的创伤和花费让患者获得更好的治疗效果，哪里来的动力想办法，又怎么会有各种创新……

我国成年人群中终末期肾病的患病率为10.8%，对于大量需要血液透析的患者而言，顺畅的透析通路就是他们的“生命线”。然而，高龄、动脉硬化、糖尿病等多种因素，都会导致患者自体动静脉瘘和插管透析无法顺利进行。自2005年，我们探索出多元化、个体化的人工血管透析通路理念后，为众多终末期肾病患者构建了生命线。为了让更多患者从中收益，我们一直坚持举办学习班培训来自全国各地的医生。对于团队成员来说，繁重的临床工作和科研任务已经挤占了大家不少业余时间，而要保证培训班高质量完成，各种准备工作都需要一丝不苟地完成。每到“备战”阶段，人人都充满干劲毫无怨言，我相信是科室的“奉献精神”让大家拧成了一股绳。

对于拿手术刀的外科医生而言，过硬的操作技术是成为业务骨干的“必选项”。每一名进入科室的青年医生都是好苗子，怎么让他们更快成长，早日独当一面，这并不是件容易的事儿。经过摸索，我们已经形成了一整套培训思路。日常坚持应用小讲课、病例讨论、教学查房等方式，将诊疗理念和临床实践相结合，锻炼青年医生和医学生分析问题、解决问题的临床思维能力。在病例讨论前，通知学生预先准备。讨论时，先由学生发言及分析病情，启发他们独立思考，最后由资深医生作总结性发言。在手术和操作的教学中，我会手把手教学，鼓励为主，有计划有步骤地逐步放开团队成员的手术种类。在疑难手术结束后，一定要进行病例回顾和反思，让大家在讨论中不断进步。

“慎于术前，精于术中，勤于术后”是整个团队共同遵循的原则，每个成员都牢记“小病不懈怠，大病敢担当”，争取为每一名患者提供“效果最好、花钱最少、创伤最小”的治疗方案，这些是我们血管外科团队已经形成并会一直传承下去的团队文化。

在透析通路上拆“炸弹”

鲁大爷因患尿毒症接受血液透析已经6年多了，自从开始透析，他的左胳膊上的动静脉瘘就出现了局部肿包的情况，屈曲蜿蜒的增粗血管就像一条怒张的巨龙盘绕在他的左胳膊上。令鲁大爷担心的是，近两年这条巨龙上的一个个肿包越来越大了。肿包常常令他疼痛难忍，表面的皮肤也越来越薄，如同要吹爆的气球。每次透析之后都需要压迫很长时间，透析针眼才能止血。后来在透析病友的介绍下，他来到张宪生主任的门诊就诊。

张主任接诊后，当即判断这是危险的前臂动脉瘤，而且是多发的，非常危险。这些动脉瘤就像一枚枚危险的不定时炸弹，如果不尽快手术，任何一个动脉瘤破裂都会导致危及生命的大出血。即使不出血，肿块继续发展也会压迫手臂的血管、神经，导致肢体瘫痪。另外这些动脉瘤由于血流不畅，容易产生瘤内血栓，血栓脱落若直接堵死内瘘，甚至可能通过静脉回流通到肺部，导致肺栓塞。在这些“炸弹”爆炸之前，尽快手术是唯一选择。

给鲁大爷进行的手术是血管外科难度较大的手术，手术过程中医生们面临两个棘手的问题。一个问题是如何切除动脉瘤，患者大大小小的动脉瘤有很多，且表面皮肤菲薄，破裂风险高的动脉瘤不止一个。另一个问题是病变的动脉瘤破坏了患者胳膊原有的正常静脉，如果全部切除瘤体，患者会失去这条透析通路，只能重新做一个瘘。那意味着，患者必须在新瘘成熟之前使用透析管，期间的生活质量将受到极大影响。

经过精心准备，张宪生主任带领由尹杰、佘康、成功医生组成的手术团队，共同实施了该手术。利用独创的局麻浸润技术，张宪生主任首先将动脉瘤与瘤体表面的菲薄皮肤分离开来。动脉瘤周围组织炎症水肿，粘连严重，表面还有很多迂曲的小静脉，如同炸弹中繁复的引线一般，覆盖在瘤体表面，稍有不慎就会引爆炸弹。在张宪生主任精准解剖下，“炸弹”逐渐露出了狰狞的全貌，瘤体表面的血管交错密布，拆除“炸弹”可谓步步惊心。随后，由佘康医师压迫自体瘘瘘口，张宪生主任迅速用侧壁钳在动脉瘤的根部准确而轻柔地夹住，如同切除“炸弹”引线。接下来的任务就是尽快拆“炸弹”，因为患者的瘘口已被阻断，缺血时间过长会造成自体瘘长满血栓。张宪生主任娴熟地运刀上钳、飞针走线，将动脉瘤连同表面多余皮肤迅速切除，并且牢固缝合血管切口。解除瘘口阻断以后，患者的瘘又重新恢复了血流。

手术最终顺利完成，鲁大爷胳膊上的动脉瘤全部被切除。手术后第二天，鲁大爷终于安心用上了原来的自体瘘透析。看到胳膊上“盘龙”没有了，鲁大爷欣喜地称呼大家为“训练有素的拆弹专家”。

自体瘘动脉瘤是血液透析患者最常见的并发症，发生率约4%~10%。团队现已完成了大量复杂透析通路手术及其并发症处理，积累了丰富的诊治经验。这个病例也提示大家，要重视血液透析患者透析通路的使用情况，不要误认为动脉瘤是正常的透析血管管壁扩张，只是外观难看，不影响使用。更不要以为有动脉瘤的地方血流量大，对透析有好处。因为动脉瘤内的血流量虽然大，但是容易形成湍流造成血栓，导致局部炎症产生疼痛。如果血栓脱落，易堵塞血液透析通路中其他相对较窄的血管，导致透析通路无法使用，一样会危及生命。在临床上，一旦出现瘘震颤消失、局部包块逐渐增大、止血困难、局部疼痛等症状，需要在动脉瘤出血前的积极诊治，这是减少死亡和挽救透析通路的最佳方法。

在培训班上，张宪生（左三）为学员进行讲解。

用创新为患者创造生命奇迹

为解决患者的难处，张宪生带领团队已经形成了想办法解决问题的习惯。正是这个习惯，帮助他们完成了一个又一个技术创新。

在更低浓度局麻下完成复杂血管手术

周围血管搭桥手术是动脉硬化闭塞症、糖尿病足等血管疾病的主要治疗方法。然而，此类病人多为全身性病变，往往伴有心、脑、肾等多脏器功能不全，加上术中肝素化等因素，使得病人在全麻或硬膜外麻醉下实施手术的风险进一步加大，围手术期死亡率高达37%。

为了使这些患者能够保全肢体，重获新生，张宪生主任决定探索局麻药物的最低有效浓度。常用的局部麻醉药利多卡因浓度为2%，一次最多只能用20毫升，用量超过就有中毒的危险。而下肢动脉搭桥等手术一次麻醉用药量在150毫升以上，只有降低浓度才能达到手术要求。张宪生经过多年研究探索，终于确定0.22%的利多卡因可以达到持续2~3小时无痛的良好麻醉效果，一次用药量可达到160毫升。这种低浓度局部浸润麻醉药使用手段，既能满足下肢搭桥、动脉取栓等手术的时间、剂量要求，又能获得患者手术区域镇痛效果。相关技术研究论文在多个期刊发表。

2006年年底，一名来自河北省邯郸市的85岁患者，因患急性下肢动脉栓塞，生命垂危，需要截肢来保全性命，却因病情太重无法麻醉而难以得到治疗。患者转到北大医院时，老人下肢已有严重缺血发绀，不能平卧，神志淡漠。张宪生带领团队立即为老人施行了利多卡因局部浸润麻醉下膝关节上腘动脉切开顺逆行双向取栓术。最终从老人动脉内取出长70厘米的血栓，挽救了老人生命，也保全了老人的肢体。

借助这一技术，团队现已完成200多例手术，患者最高年龄93岁，保肢率达100%，达到了国际先进水平，相关论文在国内知名期刊发表，团队受邀在国际脉管病大会上交流相关经验。

肠系膜上静脉血栓病死率大幅下降

肠系膜上静脉血栓形成是一种临床少见的急腹症，临床表现缺乏特异性，难以早期发现，往往延误诊断及治疗，不经外科治疗死亡率为90% ~ 100%，单纯肠切除治疗死亡率约35%，肠切除﹢术后抗凝死亡率约23%。外科医生往往是在手术台上切除坏死肠组织时才发现肠系膜上静脉及其属支内有血栓。因为血栓范围广泛，传统手术方法难以取净，单纯的肠切除手术术后血栓还会在体内继续蔓延，再次肠坏死的概率非常高。很多患者因术后会发生再次肠坏死，不得不再次接受手术，直至出现短肠综合征甚至死亡。

为了寻找治疗方法，张宪生带领团队查阅文献，系统研究了肠系膜上静脉血栓的发病原理、解剖特点，以及相关病理、生理、药理等，最终发明了经胃网膜右静脉置管溶栓、坏死肠切除、肠系膜上静脉切开取栓术的外科综合治疗方法。新方案通过外科手术取出肠系膜上静脉主干的血栓，同时通过导管直接溶栓的方法将属支小静脉的血栓溶开，预防新的血栓形成。这一成果使该病病死率大幅下降。

曾有一位肠系膜静脉血栓患者因病变引起感染中毒性休克，突然意识丧失、心脏停止跳动。团队先通过心外按压和呼吸机辅助呼吸，让患者心跳呼吸恢复，随后，以最快的速度为患者手术。术中大家通力协作，清理掉患者腹腔大量的血性腹水，游离显露坏死肠管的系膜血管，完整切除坏死肠管，找到肠系膜上静脉，用导管取出主干血栓，找到胃网膜右静脉，留置导管溶栓吻合肠管，冲洗，关腹，一系列操作犹如一场精彩的战役，挽救了年轻患者的生命。

根治静脉曲张还要留下“美腿”

下肢静脉曲张是血管外科的常见病之一，比较常用的有效治疗办法是大隐静脉高位结扎＋剥脱术。然而，传统手术切口大、出血多，再加上麻醉的风险，使得不少高龄、高危患者无法接受治疗。

张宪生根据平时积累的临床经验，发明了微创剥脱加普通输液用套管针电凝术治疗下肢静脉曲张术。此项技术与目前国外进口设备完成的同类手术相比，在治愈静脉曲张的同时达到了“美腿”的效果，而费用仅为前者的1/80。

曾有一位姓闫的百岁老人，因下肢静脉曲张，左小腿溃烂、发黑伴瘙痒40余年。入院时左小腿大面积皮肤颜色变黑，有一巨大溃疡，溃疡表面有大量脓性分泌物，局部红肿压痛，行走不便。为确保患者安全，团队在局麻下为患者行大隐静脉微创剥脱＋腔内高频消融术，术后患者即下地活动。后经局部换药，溃烂40年的溃疡面终于愈合了。

“埋”起静脉输液港还患者舒心生活

长期静脉输液是全胃肠外营养及恶性肿瘤化疗的主要方法，传统输液是通过外周表浅静脉穿刺注射液体,此法易引起浅静脉炎、药液渗漏、局部硬肿甚至坏死等并发症。

为减少上述并发症，目前，临床上广泛应用经外周静脉中心静脉置管技术，简称PICC，就是从周边的静脉把一根很细长的管子送到靠近心脏的静脉里。但PICC会有一段导管露在皮肤外面，给患者生活带来不便，不能洗浴、游泳，容易出现上肢静脉血栓及感染，甚至危及生命。此外，体外留置管护理烦琐，患者每周都要回医院保养，且导管一般放置的时间不能超过半年。

为了给患者提供舒适、安全、可供长期使用的静脉血管通道，团队尝试了经颈部浅静脉放置完全植入式静脉输液港（TIVAP）。TIVAP是一个完全植入体内的血管通道系统，主要由供穿刺的输液港体和静脉导管系统组成。手术中导管经过浅静脉植入中心静脉，手术在直视下进行，避免了穿刺深静脉造成动脉损伤、神经损伤、气胸等风险。因其全部装置均埋藏于皮下组织，受到皮肤的保护，对患者日常生活的限制小，使用期间及间隔期间维护需求少，适用于需要长期反复静脉化疗、输血、胃肠外营养的患者及需要支持治疗的肿瘤患者，被患者称为“看不见的生命线”。