慢性盆腔疼痛综合征的盆底治疗

摘 要：慢性盆腔疼痛综合征是一种与泌尿系统症状、盆底功能障碍和多系统疾病相关的临床疾病。盆底功能障碍的治疗对患者和相关医生来说都是困难的，而且常常令人沮丧。本综述旨在更新临床医生对慢性盆腔疼痛综合征相关盆底功能障碍治疗的最新研究。

关键词：慢性前列腺炎-CP、慢性盆腔疼痛综合征-CPPS。盆底、盆底功能障碍、盆底疗法。心理社会的、多系统紊乱、UPOINT、Coping、Catastrophizing。肠易激综合征-IBS、骶神经刺激＆骶骨神经刺激（Sacral neurostimulation . SNS）。慢性阴部神经刺激（Chronic pudendal nerve stimulation）。针灸疗法（Sham acupuncture）、电针（Electroacupuncture）。体外冲击波治疗（Extracorporeal shock wave therapy-- ESWT）。埃斯沃特。经颅直流电刺激（Transcranial direct current stimulation . tDCS）

Pelvic Floor Therapies in Chronic Pelvic Pain Syndrome，Ragi Doggweiler ＆ Adam F. Stewart；R. Doggweiler (*) : A. F. Stewart，University of Tennessee,Medical Office Building B, Suite 222, 1928 Alcoa Highway,Knoxville, TN 37920, USA.

导言

慢性前列腺炎，又称慢性盆腔痛对综合征（CPPS）的认识不多。定义为骨盆区域的泌尿系统疼痛或不适，这种临床症状也与泌尿系统症状和/或性功能障碍有关，至少持续3个月。它可能会导致心理、行为、性和社会问题，并常常导致残疾，从而导致失业和医疗保险的损失。面对这种诊断，病人和医生常常感到沮丧和无助。本文就CPPS治疗盆底功能障碍的最新研究进展进行综述。

病理生理学

在一个有CPPS倾向的个体中，一开始是良性的触发器可能导致一系列的感觉和运动异常。这个最初的事件可能发生在儿童时期夜间遗尿，反复尿路感染（尿路感染），或盆底肌肉或盆腔器官损伤。与创伤后应激综合征相似的神经源性炎症、肌肉和自主反射反应、中枢超敏反应、情绪反应和生物心理后果也可能参与其中。中枢神经系统受累可能导致复杂的区域性疼痛综合征，不仅影响骨盆，也影响多器官系统。排空功能障碍（尿或肠）和性功能障碍也经常是临床表现的一部分。这种复杂性解释了为什么CPPS的整体治疗方法是必要的。

盆底

盆底是一个器官系统。不同的肌肉形态它的肌肉层叫做肛提肌。骨盆骨和韧带是支撑骨盆肌肉的结构。盆底的功能是支持盆腔器官，而PFMs（骨盆底肌肉，pelvic floor muscles -PFMs）的功能是控制排尿和排泄。肛门和尿道的提上肌和括约肌持续紧张，只有在排尿和排便时才放松。

盆底由躯体和自主运动神经的独特协调控制。复杂的反射和自愿控制，以及协调适应行为，需要来自几个更高的中心的投入。起源于脊髓S2-S4前角Onuf核的神经支配横纹肌体（尿道和肛门）和PFMs。躯体运动纤维离开脊髓，形成阴部神经（继续通过坐骨大孔），并从外侧通过坐骨小孔进入坐骨直肠窝（Alcock‘s canal）。阴部神经接着产生直肠下神经、会阴神经和阴茎/阴蒂的背神经。这个会阴神经是阴囊/阴唇后支和肌支的下支和大支。

Fig1 Male pelvic floor

注释：Ischiocavernosus：坐骨关节;Bulbocavernosus: Perineal body:球海绵体;会阴体;Levator ani:提肛肌; Pubococcygeus:阴囊；Coccyx：尾骨;臀大肌:Gluteus maximus；肛门括约肌：anal sphincter；anus：肛门；

然而，人类神经解剖的变异性经常被观察到。盆腔生理功能的协调需要复杂的感觉通路在外围和/或中央汇合。在一个焦点之后，急性、刺激性或感染性骨盆损伤这些途径可能导致全身性（疼痛感觉）盆腔敏化或涉及膀胱和肠的交叉致敏。PFMs的许多功能紊乱伴随着骨盆和会阴疼痛、尿急和尿频、提肛综合征、直肠痉挛、肌筋膜疼痛综合征和尾痛。

下尿路

下尿路有两个作用：储存尿液和排尿。健康人的逼尿肌压力保持在10厘米水柱以下，膀胱在98%的时间处于储存期。在排尿过程中，第一个变化是PFMs和尿道内外括约肌的松弛，这是通过抑制阴部和交感神经来实现的。副交感神经介导的逼尿肌收缩在几秒钟后发生。膀胱排空后，交感神经活动恢复，逼尿肌放松，尿道括约肌恢复正常的紧张状态。括约肌促进和抑制排尿反射。括约肌是决定下尿路功能完整性的主要因素。

排便

排便也受各种反射的控制。当大便进入直肠时，机械性扩张会触发排便反射。直肠抑制反射（RAIR）引起外括约肌收缩和内括约肌松弛。RAIR是结肠固有的，通过肠神经丛介导。直肠扩张刺激粘膜下层的神经末梢。这个信号通过盆腔内脏神经传递到第二和第三骶神经。然后，信号会反射性地传回直肠和肛门内括约肌。便秘和排便症状很少单独出现，通常是盆底整体问题的一部分，包括排尿困难、性功能障碍和疼痛综合征。

慢性盆腔痛的评价

CPPS是排除的诊断。关于症状开始的详细病史是必要的，应包括全面的泌尿病史、儿童夜间遗尿和/或复发性尿路感染史、排便症状史（如便秘、腹泻）、胃肠道问题、性症状、疼痛症状或综合征（如背痛，关节疼痛，颞下颌关节功能障碍，头痛，纤维肌痛），以及手术或损伤史。患者还应填写症状清单或指数（如美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数[NIH-CPSI]）。

彻底的体格检查不仅是排除其他疾病的必要条件，而且是确诊CPPS的必要条件，以便开始适当的治疗。检查应包括评估姿势、背部、腹部、骨盆、腿部力量和反射，以及检查外生殖器。在盆底评估中，病人被放置在切开取石的位置，以便对PFMs的横纹肌进行异种评估，如有必要，检查前列腺是否有压痛和异常。

评估PFMs是否存在肌筋膜触发点、压痛点和痉挛或无力。评估了分离、放松和收缩PFM的能力。

尿分析、尿培养、细胞学检查和超声对任何残余尿的评估是初步评估的一部分。对于男性患者，也建议在按摩前和按摩后对前列腺分泌物进行两杯培养试验。

患者被要求填写一份3-4天的排尿日记，记录排尿量。如果排尿日记显示了急迫性和频率，则应进行尿动力学研究（UDS）。频率是由病人抱怨他每天排尿太频繁或每天排尿超过8到10次来定义的。应更改此术语，以说明每个空隙的体积。一般来说，正常排尿为300至500毫升/每次排尿。为了克服频率，一些病人减少液体的摄入，这会损害他们的健康。其他患者每天大量饮酒，频繁排空膀胱，但排尿量正常。如果排尿日记中记录的大多数排尿量低于250毫升，作者认为这是一种频率。如果病人排尿超过300毫升超过10次，则认为是多尿。在成人中，多尿是指在24小时内产生超过2.8升的尿液，这可能是由于利尿剂，增加的液体摄入，或激素有关的问题，但不是泌尿系统本身的问题。

频率可能暗示逼尿肌过度活动，但也可能是由于其他形式的尿道-膀胱功能障碍。很少有研究者在膀胱充盈术中测量整体尿道压力。有下尿路症状的CPPS患者可能有功能性排尿障碍，其特征是流量小、逼尿肌压力高，并且通常尿道压力升高。UDS可能有助于明确诊断和适当的治疗选择。

患者还需要接受膀胱镜检查和可能的活检，以确定间质性膀胱炎或膀胱肿瘤的存在。膀胱镜检查，在某些病例中，计算机断层扫描（CT）也可以排除其他伴随膀胱、尿道或前列腺病理。

CPPS可累及多种病理。这些可能包括肌筋膜疼痛综合征、阴部神经卡压、膀胱疼痛综合征和附睾粘连疼痛综合征。通常，这些病人不仅排尿功能障碍，但也可能伴有胃肠道问题，如肠易激综合征（IBS），便秘和直肠痉挛。整合概念避免会阴前段、中线和后段之间的严格区分是骨盆-尿道功能障碍的关键（要了解会阴功能障碍的概念，避免严格区分会阴的前段、中线和后段）。在Bernal和Pontari对男性CPPS的评估中，他们得出结论，多系统方法将改善患者护理，而不是只关注前列腺。nikel和Shoskes描述了一种管理CPPS的表型方法。uppoint系统按症状对患者进行分类，这些症状分为六个领域，包括泌尿、心理社会、器官特异性、感染、神经/系统和骨骼肌压痛（表1）。

一旦诊断出CPPS，这个分类有助于直接治疗。克利夫兰诊所的一项研究表明，该工具如何通过根据UPOINT分类确定针对每个患者的特定治疗方法来帮助改善结果。在这项研究中，三个上点域的中位数为正。最常见的领域是器官特异性（随着排尿和前列腺压痛而疼痛改善）、压痛（发现肌肉明显压痛、痉挛和/或触发点）和尿（不完全排空）。

应用UPOINT观点治疗盆底疾病（Treatment of Pelvic Floor Dysfunction with the UPOINT Approach）

泌尿系统症状-Urinary Symptoms

如果患者出现排尿功能障碍和/或后排空后残余尿量升高，则显示UDS。根据其结果，制定了包括行为改变、改变液体摄入、改变饮食和物理治疗在内的治疗方案，PFMs再训练。二线医疗包括α-阻滞剂，在罕见的情况下，还包括抗精神病药物。神经调节，稍后讨论，是第三线治疗

社会心理问题

心理社会领域包括临床抑郁症和焦虑。焦虑的定义是一种专注于疼痛的倾向和无法有效地管理它。尽管焦虑涉及认知和感知这可能被认为是信仰或态度领域的一部分，它也被描述为一种社会应对方式，因为它有可能获得社会支持，然而，焦虑的危害大于帮助。它已被证明是最强大和最一致的心理社会因素与疼痛和功能障碍患者的主要表现问题是慢性疼痛。应对可以定义为管理压力事件的努力。心理医生、精神病医生或社会工作者的治疗除了有助于提高应对策略的干预措施外，还可以提供帮助。放松技巧，渐进的肌肉放松和自我催眠也有助于减轻压力。

安德森等人，采用心理评估问卷与压力测试期间测定下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）来评估男性（通过心理问卷和在压力测试中测量的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能对男性进行评估）。这些数据提供了慢性疼痛可能导致急性应激下HPA轴反应模式改变的证据。这表明，随着对应激引起的神经化学变化的进一步了解，可能有可能对CPPS的疗效进行调节，并开发新的和创新的治疗方法。

Jensen描述了疼痛管理的社会心理学方法。他提出了一个模型，该模型考虑了所有的因素，包括环境、大脑状态、认知内容、认知应对和/或直接或间接影响疼痛和疼痛适应的行为。目前尚无针对CPPS的此类干预研究。然而，它们在我们的临床实践中是常用的。

文献提示在泌尿系和非泌尿系不明原因的临床症状之间存在相当大的合并症。重叠最有力的证据涉及肠易激综合征和不明原因的泌尿系统综合征。认知行为疗法在减轻IBS症状方面已经被证明是有效的。对于改善短期的IBS相关投诉来说，在口袋型计算机上提供这样的干预是可行和有效的。然而，这些研究尚未在受CPPS影响的患者中得到再现.

Evans等人描述了一项计划对60名IBS患者(年龄14-26岁)进行的研究，这些患者将被随机分配到一个标准化的、为期6周、每周两次的Iyengar瑜伽项目或一个等候的常规护理对照组。将比较IBS症状、生活质量和治疗后及2个月随访的整体改善的主要临床结果。次要结果包括内脏疼痛敏感性评估、功能障碍和心理疾病变量，包括焦虑、自我效能、情绪、接受度和关注。

组织器官特质---Organ Specific

“排尿能减轻疼痛吗?”和“前列腺有压痛吗?”都是问病人问题的例子。药物治疗包括抗炎剂疼痛症状,5-α-reductase抑制剂,粘多糖,槲皮素,Cernilton (cn - 009(现在花粉-援助;和锯棕榈。Shi等和Yuan等研究了植物甾醇对非细菌性前列腺炎的抑制作用，证明了植物甾醇对慢性前列腺炎有良好的治疗效果。考虑到IIIA型前列腺炎/CPPS的炎症性质，各种非甾体类抗炎药、皮质激素和免疫抑制剂被认为是治疗这种疾病的潜在药物。短期非甾体类抗炎药在病情早期值得考虑

“排尿能改善疼痛吗？前列腺有压痛吗？“是向病人提问的例子。药物治疗包括治疗疼痛症状的消炎药、5-α-还原酶抑制剂、糖胺聚糖、槲皮素、舍尼通（CN-009[现在是花粉-Aid；Graminex，Saginaw，MI.），和saw palmetto

.Shi等人。袁等人。研究了植物甾醇对非细菌性前列腺炎的抑制作用，证明其对慢性前列腺炎有良好的治疗作用。鉴于IIIA类前列腺炎/CPPS的炎症性质，各种非甾体抗炎药、皮质类固醇和免疫抑制药物被认为是治疗这种疾病的潜在药物。短期非甾体抗炎药是值得考虑的早期阶段的条件。

感染问题

排除感染很重要。尿液和前列腺按摩液应送去培养和敏感，但医生也应培养支原体和解脲支原体。适当的抗生素治疗是关键。许多从业者把抗菌药物作为第一道防线药剂，特别是氟喹诺酮或甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。一些病人会有抗生素4-6周方案的改进。如果没有好转，就应该停止使用抗生素治疗。

神经/系统性(neurologic/systemic)

神经/系统领域有助于医生评估骨盆外的疼痛，并发现其他疼痛综合征的存在。沃伦等人。发现纤维肌痛和慢性广泛疼痛、慢性疲劳综合征、Sjégren综合征和/或IBS患者更有可能患有偏头痛、慢性盆腔痛、抑郁症和过敏等其他综合征。在选定的患者中，抗抑郁药被添加到神经病理性疼痛的治疗中。阿米替林、舍曲林、度洛西汀、诺曲替林和西酞普兰被报道有助于慢性疼痛的治疗。然而，结果好坏参半。阿米替林治疗间质性膀胱炎可能有效。一项为期6周的普瑞巴林治疗研究发现，尽管CPPS患者的NIH-CPSI总分降低（改善）了6分，但它并不优于安慰剂。

在某些情况下，CPPS可能与直接或间接创伤或压迫综合征（entrapment syndrome，周围神经卡压综合征; 卡压综合征; 卡压综合症; 紧束综合征;）引起的神经损伤有关。引起骨盆和会阴疼痛的神经有闭孔神经、髂腹股沟神经、髂腹胃神经、膝股神经和骶神经（股后皮神经的阴部和股下支）。浸润可以证实这一诊断假设。在治疗慢性盆腔和会阴疼痛时应考虑躯体神经阻滞。这些块主要是在CT指导下进行的。一旦确定了神经损伤的程度和诊断，就可以提出更具体的治疗方法。

自主交感神经系统将伤害性信息从内脏传递到大脑。针对慢性盆腔和会阴疼痛的治疗，交感神经的干预已经被提出来了（在尾神经节 、腹下神经丛和L2腰交感神经水平的阻滞）ganglia impar [医] 奇神经节, 尾

阴部神经痛常被描述为顽固性会阴疼痛的来源。Calabrò等人报告了一例40岁男子成功地用棕榈酰乙醇酰胺治疗的病例。阴部神经痛表现为会阴前部或后部的单侧或双侧烧灼性疼痛，患者坐着时更为严重，通常通过站立缓解。罗伯特等人描述了臀下神经的受累，它是由到达肛门外侧区和阴囊的坐姿触发的，而不是阴茎头。

骨骼肌压痛（Tenderness of Skeletal Muscles）

至少一半受CP/CPPS影响的患者有PFM痉挛或功能障碍。地西泮、巴氯芬和替扎尼定是治疗痉挛最常用的药物。在用肌肉松弛剂治疗CPPS方面没有进行对照研究。

在美国国立卫生研究院发起的一项大型、多中心研究中，研究人员确定了开展随机临床试验的可行性，该试验旨在比较人工治疗(肌筋膜物理治疗和盆底治疗性按摩)对泌尿系CPPS患者的两种治疗方法。肌筋膜组57%的整体评估回复率明显高于按摩组21%的整体评估回复率。

安德森等人采用肌筋膜触发点评估和释放疗法（MFRT）与矛盾放松疗法（PRT）联合开发斯坦福方案。作者显示了CP/CPPS患者肌筋膜触发点与疼痛部位的关系。识别盆底内外肌筋膜触发点群有助于提供集中的治疗方法。盆底生物反馈联合肌筋膜松解术是该类患者的主要治疗方法。

同一组报告了在难治性病例中6天强化联合治疗的长期结果 斯坦福大学泌尿学接收了200名平均疼痛时间为4.8年的男性，他们要求参与一项既定方案，每天进行3到5个小时的疗程，包括盆腔内/盆腔外物理治疗、自我治疗训练和矛盾的放松训练。这有效地介绍了自我管理。患者以不同的间隔填写基线和随访问卷，包括NIHCPSI、整体反应评估和心理咨询。平均随访6个月，116名男性接受了随访。分数随访时下降30%（P＜0.001），60%的患者出现6点或更大的下降（范围从6到30）。疼痛、排尿功能障碍和生活质量评分有显著改善。盆底反应评估显示82%的患者报告有改善。自我实施触发点释放和持续骨盆肌肉放松技术有助于患者减少疼痛和功能障碍.

在意大利的一项研究中，生物反馈治疗提肛综合征(LAS)优于电刺激和按摩。然而，只有直肠检查中有压痛的病人受益。改进维持了12个月。只有可能诊断为LAS的患者不能从任何治疗中获益。

Gottsch等人，华盛顿大学对会阴肌肉注射肉毒毒素a（BTX-a）治疗CPPS进行了随机安慰剂对照研究。在1个月的随访中，BTX-a治疗的有效率为30%，而安慰剂为13%。BTX-A的使用可以加强多种治疗疼痛的管理。BTX-a注射和物理治疗后的评估结果值得在CPPS领域考虑。

神经刺激

骶神经刺激（SNS）是治疗急迫性尿失禁、尿频、尿潴留的有效方法。通常，它解决或减少相关的CPPS。Marinkovic等人。对植入intersim（Medtronic，Fridley，MN）至少6年的随访患者进行评估，确定SNS对难治性间质性膀胱炎的症状有足够的改善。Van Wunnik等人。应用SNS治疗慢性功能性肛肠疼痛。在这项研究中，共有9名患者入选，其中4名患者接受了成功的试验刺激，符合永久性植入的条件。所有患者在24个月的随访中都有持续的改善。（InterStim，骶神经调控）(Van,荷兰Maastricht大学医院泌尿外科国际著名的骶神经调控（Interstim）专家 )。

SNS还可用于大便失禁、便秘，甚至肛裂愈合。Kim等人报道2例经SNS治疗成功的马尾综合征（CES）伴顽固性疼痛。其中一位患者因腰椎间盘突出症手术后出现顽固性盆腔疼痛伴尿失禁和大便失禁。第二位病人接受手术治疗突发性骨折，术后1年出现顽固性骨盆区疼痛、右腿疼痛、尿频过多、尿失禁、排尿困难和便秘。两组患者疼痛均有明显改善，尿症状明显减轻

慢性阴部神经刺激（CPNS）是一种替代方法，尤其是在那些SNS失败的患者中。彼得斯等人。对84例接受CPNS治疗的患者的症状、并发症和满意度进行评估。60例（71.4%）出现阴部反应。几乎所有（93.2%）以前失败的SNS对阴部刺激都有反应。24个月后，膀胱、盆腔疼痛、尿失禁、急症和频率症状均有改善。研究人员得出结论，对于那些对其他疗法（包括SNS）有抵抗力的复杂患者，CPNS是一个合理的选择。

其他治疗方法

Lee等人在慢性盆腔疼痛治疗的随机对照临床试验中开发了一种假针灸（sham acupuncture）疗法。Lee和Lee报道了他们用电针治疗男性CP/CPPS的假对照成功。

Zimmermann等人使用体外冲击波疗法（ESWT）治疗CPPS。在这项研究中，30名患者每周接受低能量密度ESWT治疗与空白对照组比较（4周疗程）。治疗组患者即使在12周后也有50%的改善，治疗期间或治疗后均无副作用，研究人员推测，冲击波可以影响人类疼痛记忆的神经可塑性。12个月或12个月以上的结果将有助于确定这种治疗的疗效，因为疼痛往往在手术（指冲击波）后短时间内改善，然后在几个月后又会剧烈地复发。

Fenton等人研究了经颅直流电刺激(tDCS)对慢性盆腔疼痛的调节作用。七名未能通过标准医疗和手术治疗的CPPS患者被纳入研究。tDCS可使难治性CPPS患者的疼痛减轻，虽然幅度不大，但具有统计学意义。

在德国，35名受CPPS影响的男性参与了一项骨科研究。安慰剂组的15名患者完成了简单的体操和物理治疗练习的训练项目，而20名患者按照整骨疗法的原则进行了5个疗程的治疗。在研究结束时，对排尿症状、疼痛和生活质量的改善进行了测量。治疗组改善，6周及1.5年后疗效稳定。这一阳性结果表明，整骨治疗可以被认为是传统治疗的一个真正的替代方案，泌尿科医师/内科医师和整骨医师之间的密切合作是可取的。

讨论

CPPS是一种复杂的多系统综合征。一些病人的治疗是成功的，而另一些病人则没有帮助。我们非常乐观地认为，随着UPOINT概念的应用，每个患者的适当治疗方法将更容易确定，并且可以为每个患者量身定制治疗计划。这种情况应该提醒临床医生，人类是复杂的，如果涉及疼痛和情绪，临床情况更令人困惑。

在治疗慢性盆腔疼痛患者时，保持整体治疗方法是很重要的。狭隘的思想会造成比帮助更多的伤害。对病人的评价不仅应包括器官系统，还应包括对整个人的调查，包括心理社会方面的调查。只有在非常罕见的情况下，病人需要立即用药物或外科手术治疗。一般来说，等待、反思和讨论药物的所有潜在副作用、手术并发症以及选择治疗方案可能带来的益处甚微或更大的痛苦是很重要的。一些病人认为，切除膀胱或前列腺的手术，或者简单的任何手术，都能解决他们的问题。因此，治疗医师应指导这些病人进行“康复之旅”。泌尿科医师与胃肠科医师、初级保健医师、心理学家、疼痛专家和接受过慢性盆腔疼痛治疗培训的物理治疗师的合作至关重要。

每个病人都是独一无二的，治疗医生的职责就是为每个病人量身定做合适的治疗方案。UPOINT可能是实现这一目标的有用工具。

1. Anothaisintawee T, Attia J, Nickel JC, et al. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. JAMA.2011;305:78–86.