楔形切除也能根治肺癌吗？

经常有患者问，为什么同样是肺结节，最后也经手术病理证实都是肺癌，但有的患者做了楔形切除，有的做了肺段切除，更多的患者则切了肺叶，楔形切除也能像肺叶一样达到根治吗？

梳理这些患者问题的关键点，第一，手术方式的选择，做楔形切除是不是合适？第二，做了楔形手术担心会不会更容易复发？

虽然都是罹患肺结节，但不同个体的情况肯定不一样，这是外科手术必须面对的个体化，如何选择合适的治疗，需要根据对肺肿瘤生物学行为的辨析，通过个体化诊疗针对患者个体采用量身定制的手术方案，这也是精准治疗的理念和精髓；

回顾肿瘤外科发展史，大多数癌种都经历了大范围切除--标准范围术式（不同阶段各异）--保全脏器或保全脏器功能的发展史。那种“无问西东，一刀切之”的时代已经过去了，现在是兼顾根治性与安全性、脏器功能与生活质量的时代，甚至某些部位的手术还要追求美容效果，以及生理和心理的满足，比如能非常自信地参加各种社交活动，外出旅游等。这一点对发病越来越趋于年轻化的患者非常重要。那么哪些肺结节适合做楔形切除呢？

上期我们回顾了亚肺叶探索之路，解读了JCOG系列研究，再次强调，虽然网络上有大量国内外针对亚肺叶的研究资料，但从试验设计的严谨性，临床资料的完整性以及严格的术后随访等方面考量，绝大多数研究要么样本量不够，要么局限于单一医疗机构，试验设计也存在选择性偏倚，最重要的是多数研究都缺乏详尽的术后长时间的随访资料，要知道很多年轻的肺早癌患者，生存目标可能是至少10年以上。

只有JCOG研究独树一帜，成为亚肺叶探索中的一股清流，这就是本系列要反复学习和回顾的原因。再次回顾，JCOG中根据患者结节的两个测量纬度分为4组人群，在JCOG0201的基础探索性研究中，把直径≤3cm、CTR≤0.5的结节，也就是A/B组列入亚肺叶的重点针对人群。针对这一结果发起的验证性研究有两项——JCOG1211和JCOG0804。复习前面我们的系列科普文章有助于理解以下内容：

一、JCOG1211研究：针对2-3cm，CTR值为≤0.5的患者群体（B组），结果仍在随访中，但根据目前的阶段性报告，虽然研究提出针对这组人群的优选术式为肺段切除，但超过2cm直径很难完成肺段，更多外科医生选择了大楔形切除（extensive wedge），但这组人群在JCOG0201的前研究中是适合保留肺叶的。

二、JCOG0804研究：针对直径≤2cm、CTR≤0.25的外周型IA期肺磨玻璃癌（A组）。共51个日本的医疗机构，总计333例患者纳入，314例最终资料完整，目前已公布结果，患者肿瘤平均直径1.2cm，大部分患者选择了肺楔形切除，共258例，另外56例选择了肺段切除；术中仍建议淋巴结采样或清扫，该项研究不管生存率还是肺功能保留方面，均获得了令人欣喜的结果，术后5年无复发生存为99.7%，术后1年的肺功能指标：FEV1.0比率变化中位数仅降低0.036，是目前肺切除术式中对肺功能保留最好的术式，患者术后生活质量几乎没有影响。

NCCN亚肺叶切除适宜人群

美国国立综合癌症网络（NCCN）也曾推出针对直径≤2cm的外周型非小细胞肺癌的亚肺叶切除指南（如上图），但日本学者的研究给出了更多的确定性信息：

1.即使术中冰冻显示为浸润癌，仍然可以选择保留肺叶，这部分患者长时间随诊没有复发；

2.NCCN指南限定结节直径小于2cm，JCOG纳入2-3cm，同样IA期的患者，综合JCOG0201和JCOG1211的结果，进一步拓展了符合亚肺叶切除指征的患者子集（如下图）；

3. 基于之前的研究结果，磨玻璃结节的影像特点和病理结果高度关联，可以单纯根据术前影像测量，在满足手术切缘的前提下以楔形切除为适宜人群手术，并获得根治疗效，简化了患者的检查，正如前面系列文章中提到的那样，“挂图作战、读片手术”，在临床实践中更容易执行。

现在可以回答本文开始患者的问题，如果经准确的术前评估和术中切缘的验证，同时肿瘤符合以下标准，楔形切除是最佳选择（妥协性手术除外），既能达到肿瘤根治的长期生存，又能最大限度保护肺功能，满足“既活得长，又活得好”的两好目标。

1. 周围型肺结节，直径＜2cm；

2. 以磨玻璃成分为主，也就是磨玻璃成分在CT显示的部分超过一半；

3. 满足手术切缘要求（需要术中病理定性、定切缘）。

总结：JCOG研究是对NCCN指南高质量的验证和补充，根据CT结节显示的特点个体化选择术式；此外，JCOG1211的研究结果将对NCCN指南中亚肺叶切除的适应证做进一步的拓展和延伸。