腕管综合征

「腕管综合征」是很多人对周围神经系统问题最初的印象，根据 1854 年 Paget 描述，腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrome）是由正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，是引起上肢神经受压最常见的原因。

应用解剖

腕管是由腕骨横弓的背侧缘、钩骨的钩突、豌豆骨内侧缘、舟骨结节和大多角骨嵴的侧缘共同构成底和两侧壁，屈肌支持带为掌面或「顶」的一个骨-纤维隧道。

屈肌支持带由 3 部分构成：

• 近侧较薄是前臂深筋膜向下的延伸；
• 覆于腕关节的腕横韧带 (主要)；
• 远侧部分为大、小鱼际间的筋膜。

拇长屈肌腱被桡侧滑膜囊包裹，其他肌腱为尺侧滑膜囊包裹，当腕关节掌屈时，正中神经受压，同时用力握拳，则受压更剧。

手部神经支配区域

正中神经支配的感觉支及运动支

易患因素

1、性别差异：

中年女性多见，好发于 30～60 岁的女性，男性常有职业病史。

2、生活习惯：

生活中过度使用电脑、键盘，特别是手腕部位置，在腕管的发展中起着重要作用。

3、职业因素：

如木工、厨工等长期过度用力使用腕部，腕管内压力反复出现急剧变化：

• 过度屈腕时的腕管内压力为中立位的 100 倍；
• 过度伸腕时为中立位的 300 倍。

这种压力变化也易引起慢性正中神经损伤。

病因

1、外力作用：

外源性压迫因腕横韧带坚韧，来自腕表面的压迫少见。

2、管腔本身变小：

腕部骨折、脱位、腕横韧带增厚等。

3、腕管内容物增多：

腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化等。

临床表现

1、双腕发病率可高达 30% 以上，其中绝经期女性占双腕发病者的 90%。

2、腕管综合征最常见的症状为正中神经感觉分布区的感觉异常，即病人首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。

腕管综合征查体：拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。

大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。

3、病人疼痛夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂。（夜间痛是 CTS 的一个较恒定的症状）

4、测试拇指外展强度：

要求患者将手放在桌子上，手掌朝上，拇指外展（指向天花板）。

检查者触诊大鱼际、拇短展肌的肌肉体积、主动收缩和收缩强度的证据，同时为患者的主动拇指外展提供阻力。并与对侧进行比较。

5、腕管综合症的刺激性试验

① Tinel 征（叩击实验）：

将患者手腕平放在桌子上，检查者用食指或中指从近端到远端轻叩患者正中神经。

如患者出现拇指、食指和中指有「放电」样麻木感，即为阳性（敏感性 60%，特异性 67%）。

② Phalen’s 实验（屈腕实验）：

屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲 90°，持续 60 秒。

如患者 60 秒内出现桡侧半手指有麻木感或刺痛感，即为阳性（敏感性 75%，特异性 47%）。

③ Reverse Phalen 实验：

屈肘、前臂上举，双腕同时背伸 90°，持续 60 秒。

如患者 60 秒内出现桡侧半手指有麻木感或刺痛感，即为阳性。

④ Durkan 实验（腕管压迫实验）

—— 这是考虑诊断腕管综合征最敏感和特异性的刺激试验（敏感性 87%，特异性 90%）。

将患者手腕平放在桌子上，检查者将三个手指放在腕管上，并压缩这个区域 30 秒。

如果患者 30 秒内出现拇指或食指、中指或无名指桡半部分（正中神经分布）有刺痛、麻木或感觉改变，即为阳性。

辅助检查

1、X 线及 CT

检查结果多为阴性。多作为手腕部骨折、脱位，腕管狭窄等疾病的鉴别手段。

2、磁共振成像（MRI）

可以观察正中神经的粗细、压迫等情况，并且确定腕关节周围组织结构是否正常，作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。

3、B 超

可以观察正中神经的粗细、压迫等情况，并且确定腕部关节周围组织结构是否正常，还可以观察手/手腕在不同位置时腕管内结构的变化，经济快捷。

4、电生理学检查

包括神经传导研究和肌电图 (EMG)。

远端运动潜伏期大于 4.5 ms，感觉潜伏期大于 3.5 ms 的神经传导研究被认为是异常的。

肌电图可能显示神经损伤的证据：插入活动增加、正锐波、休息时的纤颤、运动补充减少和复杂的重复放电（电生理学检查的敏感性 90% ~ 94%，特异性 50% ~ 60%）。

此检查当前在临床上被认为是腕管综合征诊断的金标准，但因为存在一定的漏诊率和误诊率，且检查中的电刺激可能让病患感到不舒服及，所以通常一般会优先以临床症状来诊断并治疗。

非手术治疗

一旦 CTS 被确诊，首选便是非手术治疗。

1、正确使用键盘

不正确的键盘角度。注意键盘的正倾斜导致手腕背屈。

键盘位置不当。桌面键盘需要肘屈曲，导致肘管尺神经受压。

理想的键盘位置。肘部伸展大于 90°，手腕处于中立位置，键盘向下倾斜（负倾斜）。鼠标或轨迹球应放置在与键盘相同的倾斜表面上。

2、口服药物治疗

包括非甾体抗炎药、神经营养药物（甲钴胺）等，其目的主要为减轻局部水肿、消炎止痛、营养受损神经。

3、夹板/支具治疗

常用于患有轻度 CTS 症状的患者。腕关节中立位支具固定可以缓解甚至消除症状。使用方法为先行支具全天固定 3～4 周，然后保持夜间固定至症状消失。

4、局部封闭治疗

轻度至中度 CTS 患者可推荐注射皮质类固醇。

腕管内注射皮质醇能减轻症状，具有治疗和诊断意义。

注意事项：

• 禁用于肿瘤和化脓性炎症者。
• 注射位置应准确，以防发生其他并发证。
• 不应将药物注入神经内，否则可能因类固醇晶体积累而产生化学性炎症，反而加重症状。

入路：

5、物理治疗

6、Kaplan 等人总结出 5 条决定非手术治疗是否成功的重要因素：

① ＞ 50 岁；

②病程超过 10 个月；

③持续的感觉异常；

④狭窄性屈肌腱鞘炎；

⑤ 30s 之内 Phalen 试验阳性。

他们发现：

• 如果存在两个或更少的因素，多达 83.3% 的患者的保守治疗是成功的。
• 如果存在三个因素，则成功率小于 7%；
• 如果存在 4 个或 5 个因素，则成功率为 0%。

手术治疗

手术目的：

为解除正中神经的压迫，为恢复神经功能创造条件。

手术指征：

• 骨折、脱位或占位性病变造成的正中神经卡压；
• 大鱼际肌萎缩、正中神经分布区有明显感觉减退，电生理检查阳性；
• 保守治疗无效。

AAOS 指南建议：

如果临床和/或刺激试验呈阳性并考虑手术治疗，医生需要进行电生理检查。

手术治疗方法：

1、传统开放性腕管减压术

2、超声引导下小切口腕管减压术

3、内镜下腕管松解减压术

总结：

腕管综合征是最常见的压迫性神经病变。对于轻度或近期出现症状的病例，应进行保守治疗。手术治疗对中重度 CTS 病例是有效的。