骨转移癌：如何提高生活质量，减少骨痛骨折？

骨转移是指非原发性骨肿瘤的癌症(区别于原发性的骨肿瘤如骨肉瘤、软骨肉瘤及骨巨细胞瘤等)，主要经血液循环，在骨（四肢骨、脊柱、骨盆以及颅骨等）上形成转移灶的疾病状态。既可以作为初发症状在初诊时被发现，也可以在原发肿瘤治疗过程中或者之后出现。随着癌症治疗技术的提高，癌症病人生存期显著延长后，在抗癌过程中新发现骨转移的患者比例在逐年增加。同时更高生存预期，也意味着肿瘤患者对生活质量和骨相关事件（骨痛、骨折、神经压迫）有着更高的的要求。

1 概述

骨转移瘤是恶性肿瘤最常见的形式，好发于中老年，40-60岁多见，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌为最多。部分原发肿瘤隐蔽，1/3患者查不出原发灶。其发生率高，50%以上癌症病人发生骨转移，50%患者表现有临床症状。实体瘤骨转移发生率：在肺癌患者中骨转移发生率约为30-40%；晚期乳腺癌患者骨转移发生率约为65-75%；前列腺患者骨转移发生率约为65-90%。

图1：常见六种骨转移癌发生率。

恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量，包括出现骨疼痛、骨损伤以及骨相关事件（skeletal related event，SRE）。骨相关事件主要包括：骨痛的重新出现或加剧，病理性骨折椎体压缩、变形，脊髓压迫(SCC)，骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)，骨转移病灶进展，高钙血症。一旦出现病理性骨折或者濒临病理性骨折、脊髓压迫，就需要骨肿瘤外科专业团队进行手术处理。

图2：骨转移癌相关事件。

目前，缺少特别好的专门针对四肢骨转移瘤患者预后和生存期的评估系统。对于恶性肿瘤四肢骨转移患者，可采用Katagiri评分系统预测患者生存期，指导制定治疗方案。Katagiri评分系统对原发肿瘤部位、内脏或颅内转移、ECOG评分、前期化疗、多发骨转移5个方面分别赋值并进行累加，根据累计得分情况，评估骨转移瘤患者生存期、指导治疗。评分大于或等于7分的患者，6个月的生存率为27%，1年的生存率为6%，2年的生存率为2%；评分4-6分的患者，6个月的生存率为74%，1年的生存率为49%，2年的生存率为28%；评分小于或等于3分的患者，6个月的生存率为98%，1年的生存率为91%，2年的生存率为78%。另外根据肿瘤瘤种，Karnofsky评分, 内脏转移情况进行分级，能够对脊柱转移癌进行预后评估，A级中位生存期约为4年，B级约为2年，C级约为1年，D级不足1年。当然，所有转移癌越早治疗，其预后越好；积极的治疗模式能够带来更高的生存预期和更好的生活质量。

2 骨转移癌的诊断

骨转移的诊断主要依靠：临床症状（疼痛，病理性骨折的鉴别），肿瘤病史（部分无明确肿瘤病史），辅助检查（X线检查，MRI检查，骨扫描，PET/CT检查），以及病理活检明确诊断。目前中国抗癌协会已发布了《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》，具有比较好的指导意义。

图3：恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断流程。

其中，骨扫描是骨转移筛查的重要手段，恶性肿瘤患者检查时一旦出现多发浓聚灶则提示肿瘤骨转移。恶性肿瘤骨转移的诊断应满足以下两个条件之一：（1）经组织病理学或神经病理学确诊的恶性肿瘤，或者有活组织检查或神经病理学证据显示恶性肿瘤骨转移；（2）X射线或MR或CT扫描或ECT,PET-CT结果显示恶性肿瘤骨转移。同时，骨转移癌的诊断和治疗也需要多学科MDT团队的合作，MDT团队一般由骨肿瘤专业医师或者肿瘤专业医师发起，由病理科、放射影像科、放疗科、麻醉手术室以及原发病灶所归属的外科共同参与组成。

图4：本中心的骨转移癌MDT团队在进行病例讨论及联合会诊例会。

3 骨转移癌的治疗目的和方式

骨转移癌的治疗目的是缓解疼痛，提高生存质量和有限延长生存期，即提高骨转移癌患者的有效生命，避免或减轻痛苦，保留尽可能多的功能和自主生活能力，在尽可能长的时期内，保留尽可能高的生存质量。其治疗方式主要有：1.手术治疗；2.放射治疗；3.化学治疗；4.生物靶向治疗；5.中医中药治疗。

手术治疗是骨转移癌中比较确切而且疗效客观的治疗方式，其原则是：1.患者一般情况可耐受手术；2.顽固性疼痛，病变进展，止痛药物及放疗效果不佳；3.病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期＞3月；4.原发肿瘤已根治或广泛切除；仅发现单个（数个）寡转移转移灶，应视其为原发恶性肿瘤，做到根治。

其中，四肢长骨转移癌手术适应症主要依据Mirel氏评分，该评分总分12分，评分参考依据是肿瘤部位、疼痛严重程度、病变的骨质破坏性质以及病变的骨质破坏大小，小于或等于7分表明病理性骨折风险较低（＜4%）；8分时骨折风险为15%，而9分时骨折风险达到33%；当评分大于9分时应进行预防性内固定。脊柱转移癌依据的是Tomita脊柱转移肿瘤的评分系统，评分参考依据的是原发肿瘤的生长速度、内脏转移癌的根治可能性以及骨转移癌的病灶数目，5分及以下则需要手术治疗，6-7分则需要根据病情个性化选择，8分及以上则姑息性治疗。

根据上海市第十人民医院的病历系统统计，2017年1月至2022年2月，近5年恶性肿瘤患者发生骨转移发生率约为12.5%；好发部位依次为脊柱、骨盆、肋骨和四肢；原发肿瘤依次为结直肠癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。发生于四肢的转移癌中，约有28.5%（Mirels评分≥9）需要手术干预；发生于脊柱的转移癌中，约有35.7%（Tomita评分≥8）需要手术干预。而实际的得到外科手术干预的患者不足500例，因此为进一步提高患者的生活质量和生存预期，亟需提高患者、临床一线医师的骨转移癌外科治疗认知水平。应当建立骨转移癌学科群，推动MDT联合门诊、手术治疗、辅助治疗和临床随访。

图5：上海市第十人民医院骨转移癌基本情况。

4 骨转移癌的外科精准微创治疗和个性化功能重建

肿瘤患者出现骨转移，提示肿瘤处于末期，需要更加精准的微创化治疗，减少手术的并发症，快速、科学的保存和恢复患者的自主生活能力。骨转移癌的外科精准微创治疗和个性化功能重建包括：四肢转移癌髓内钉技术；脊柱转移癌椎体成形术；射频消融/冷冻外科治疗；脊柱转移微创分离手术+立体定向放疗技术。

微创髓内钉技术，优点是能够解决疼痛及活动障碍，病理性骨折或者濒临病理性骨折。早期即刻可活动，下肢拄拐行走。手术切口小，手术打击小，术后恢复快，不影响正常放化疗。

图6：42岁乳腺癌股骨转移并出现病理性骨折，髓内钉固定仅仅数个2cm大小切口，术后即可拄拐下地活动。

骨水泥填充椎体成形，优点是解决疼痛及活动障碍，压缩性病理性椎体骨折适用。早期即刻活动，腰托固定。无手术切口，术后恢复快，不影响正常放化疗。

图7：一例鳞癌脊柱转移癌，行骨水泥成形术，术后第二天即可腰托固定顶下生活自理。

脊柱转移癌杂交分离手术序贯立体定向放疗技术，是目前放疗技术进步下，尤其是立体定向放疗技术进步下，解除脊柱骨转移癌脊髓压迫的重要治疗手段。它能够迅速解决疼痛、神经压迫及活动障碍，降低下肢瘫痪、大小便失禁等严重伤残症状的发生，且固定牢靠，可早期活动。

图8：腰椎转移癌，分离手术联合放疗，脊髓压迫症状得到缓解，肿瘤不进展，患者疼痛减轻，能够生活自理。

射频消融/冷冻微创治疗骨转移癌，能够微创处理病灶，可单独使用也可联合外科手术。手术打击小，恢复快。

图9：射频消融治疗骨肿瘤，微创效果确切。

个性化假体-精准重建骨转移癌骨缺损，是目前3D打印技术等人工假体铸造技术和现代医学结合的代表产物，能够在肿瘤全切根治术下进行假体重建，精准匹配，有效提高患者术后运动功能。

图10：60岁乳腺癌肱骨转移癌，行肿瘤根治术后进行肿瘤型反肩关节置换，术后6个月即可恢复正常活动。

5 总结

骨转移癌应当早期诊断，早期治疗。转移不能作为终结治疗的理由，单发或者寡转移灶应当采取根治的治疗方式和目的。转移性骨肿瘤的的手术治疗至关重要，同时需坚持MDT团队综合治疗。转移性骨肿瘤的精准微创治疗价值还会继续提高。肿瘤骨转移的机制研究、临床防治需要基础和临床研究的结合与转化。

参考文献：

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3、Katagiri H, Okada R, Takagi T, Takahashi M, Murata H, Harada H, et al. New prognostic factors and scoring system for patients with skeletal metastasis. Cancer medicine. 2014;3(5):1359-67.

4、Bollen Laurens,van der Linden Yvette M,Pondaag Willem et al. Prognostic factors associated with survival in patients with symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1,043 patients.[J] .Neuro Oncol, 2014, 16: 991-8.

5、Mirels H. Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. 1989. Clin Orthop Relat Res. 2003 Oct;(415 Suppl):S4-13.

6、白振华,李甲振,张岩,等.骨水泥填充在脊柱前列腺癌转移中的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2020,28(3):278-280.

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专家介绍

张春林教授 博士 主任医师 博士生导师

骨科行政副主任，骨肿瘤科主任，骨与软组肿瘤诊疗中心主任

上海市优秀学术带头人，上海市浦江人才、上海市科委专家库成员。现任中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员，中国医药教育协会肢体肿瘤分会副主任委员，中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢学组副组长，上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会常委；获“上海市优秀青年医学人才”、“上海交通大学医学院百人计划”等多项荣誉；主编专著1部，主译专著1部，参编中英文专著5部。先后主持国家自然科学基金4项（其中3项面上基金），市科委课题2项，院校级课题10项，发表论文80余篇/SCI收录32篇；荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院泰禾卓越教育奖；主持完成国家级继续教育项目7项，授权国家发明专利3项。张春林主任曾长期在上海市第六人民医院骨科工作，任副主任医师、带组教授、骨科教研组组长，同时兼任上海市第六人民医院金山分院骨科执行主任。之后人才引进到上海市第十人民医院骨科工作。于2007/8-2008/2, 2010/8-2011/8两次赴美国哈佛大学附属麻省总医院及华盛顿中心医院进行交流访问，师从美国哈佛大学附属麻省总医院骨科Francis J. Hornicek教授及美国著名骨科专家Martin Malawer教授，学习世界先进的骨科诊疗手术技术。

学术任职

1.上海市优秀学术带头人

2.中华医学会骨肿瘤学组委员

3.国际保肢学会会员(ISOLS membership)

4.《中国骨与关节杂志》编委

5.SCI杂志《 International Orthopaedics》等审稿专家

6.中国医师协会骨肿瘤工作组委员

7.上海市医学会骨科专科委员会骨肿瘤学组委员

8.上海市肉瘤专业委员会委员

9.美国骨肿瘤学会会员 （MSTS membership)

10.上海市中西医结合学会骨科创伤学组副组长

主要成就

1.上海市浦江人才计划（特殊急需人才类）2013年

2.美国华盛顿中心医院优秀Fellow（2011年度）

3.上海交大医学院百人计划（2007年度）

4.上海市优秀青年医学人才培养计划（2005-2008年度）

5.主译专著1部，参编中英文专著5部。

6.主持国家自然科学基金课题3项，市科委课题2项，院校级课题9项

7.发表论文六十余篇，其中SCI文章25篇。获得3项国家发明专利

8.荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院卓越教育奖等

9.主办了七届全国性骨肿瘤保肢重建高峰论坛及四届创伤修复高级研讨会

10.主编《腓骨移植重建外科技术》

11.主译《骨与软组织肿瘤外科学》

12.参编了中华医学会骨科学分会的多项指南

门诊信息

周一下午 13：30-17：00 专家门诊（5105室）

周四上午 8：00-11：30 特需门诊（5408室）

门诊地址：上海市延长中路301号门诊部

交通路线：同济大学附属上海市第十人民医院骨科位于

上海市延长中路301号（地铁1号线延长路站4号口出）

门诊预约电话：021-66302905

网上预约：www.shdsyy.com.cn

好大夫网址：https://www.haodf.com/doctor/75131.html

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互联网门诊：张春林教授团队

每周一 8：00-20：00

每周三 8：00-20：00