中医药治疗先天性红细胞生成不良性贫血2型1例

某男，27岁，首诊时间∶2019年8月29日。

主诉：确诊先天性红细胞生成不良性贫血2型两月。

现病史∶患者自幼出现溶血性贫血，黄疸，肝脾大，胆囊结石，未能明确诊断，长期依赖输注红细胞治疗。曾在中山大学孙逸仙纪念医院诊断为自身免疫性溶血性贫血，服用激素治疗效果不理想。后于2019年6月20日至7月8日在中国医学科学院血液病医院诊断为先天性红细胞生成不良性贫血2型，建议输血、切脾、造血干细胞移植等治疗，患者拒绝切脾、造血干细胞移植，遂来诊。

刻下症见：面色苍白，口唇淡白，活动后心悸，腰酸乏力，目睛黄染鲜明，小便黄，舌淡苔白，脉细滑数。血常规∶WBC3.94×10⁹/L， HB44g/L, PLT142×10⁹/L。

既往史∶2018年11月 20日考虑支气管结核，给予利福平抗结核治疗，目前应用异烟肼+乙胺丁醇双联抗结核治疗。有中枢性尿崩症。

中医诊断∶黄劳病（精气阴血亏虚，湿热瘀血内蕴）

西医诊断：

1、先天性红细胞生成不良性贫血

2、肝大伴有脾大（继发性）

3、尿崩症（中枢性尿崩）

4、支气管结核

5、继发性痛风

6、继发性胆囊结石不伴有胆囊炎

7、继发性血色病

处方∶

炙黄芪 30g 熟地黄 30g 白芍15g 麸炒白术30g

茯苓15g 茵陈30g 丹参 15g 党参30g

紫河车15g 制何首乌10g 醋鳖甲（先煎）30g 醋龟甲（先煎）30g

莪术15g 栀子15g 泽兰 15g 地榆30g

7剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

二诊，时间∶2019年9月17日16时

现病史∶服用上述中药后面色稍好转，小便颜色变淡，余症状无明显改善，舌脉同前。血常规∶WBC3.99×10⁹/L， HB48g/L, PLT149×10⁹/L。

处方∶先天性慢性疾病，不宜速攻，但求缓图，效不更方，上方+茜草15g。

7剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

三诊，时间∶2019 年10月 15 日 15时58分

现病史∶服用上述中药后面色继续好转，腰膝酸软，稍怕冷，余症状无明显改善，舌脉同前。血常规∶WBC4.56×10⁹/L， HB52g/L, PLT119×10⁹/L。

处方∶上方+淫羊藿30g，续断15g，茯苓增至30g，以增强补肾益阳，强壮腰膝，利湿健脾之效。

炙黄芪 30g 熟地黄 30g 白芍15g 麸炒白术30g

茯苓30g 茵陈30g 丹参 15g 党参30g

紫河车15g 制何首乌10g 醋鳖甲（先煎）30g 醋龟甲（先煎）30g

莪术15g 栀子15g 泽兰 15g 地榆30g

淫羊藿30g 续断15g

10剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

四诊，时间∶2019年11月5日17时

现病史∶服用上述中药后面色转为萎黄，活动后心悸减轻，腰膝酸软，稍怕冷，余症状无明显改善，脉细滑不数。血常规∶WBC5.38×10⁹/L， HB71g/L, PLT176×10⁹/L；总胆红素63.59umol/L, 直接胆红素17.77umol/L。

处方∶服用上药后显效，宜于顺水推舟，上方炙黄芪增至40g，熟地黄40，续断20g，以增强健脾补肾，益气补血之功。

炙黄芪 40g 熟地黄 40g 白芍15g 麸炒白术30g

茯苓30g 茵陈30g 丹参 15g 党参30g

紫河车15g 制何首乌10g 醋鳖甲（先煎）30g 醋龟甲（先煎）30g

莪术15g 栀子15g 泽兰 15g 地榆30g

淫羊藿30g 续断20g

10剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

五诊，时间∶2019 年11月 26日 16时

现病史∶服用上述中药后面色及口唇转为淡红，活动后无心悸，腰膝酸软，稍怕冷，余症状无明显改善，脉细滑。血常规∶WBC7.69×10⁹/L， HB93g/L, PLT166×10⁹/L；

处方∶服用上药后效彰，不更药味及剂量，守方图治。

14剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

六诊，时间∶2019年12月31日15时

现病史∶舌脉证同前，继续守方。

14剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

七诊，就诊时间∶2020年5月19 日 15 时

现病史：自2020年2月以来，因新冠疫情影响，患者在当地自行守方服药，病情稳定，舌脉证同前。

血常规∶WBC11.02×109/L， HB100g/L, PLT172×109/L；

处方∶继续守方。

30剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

八诊，时间∶2020年12月22 日16时

现病史：自2020年7月以来，因新冠疫情影响，患者在当地自行守方服药，病情稳定，小便淡黄，舌脉证同前。血常规∶WBC9.99×10⁹/L， HB92g/L, PLT122×10⁹/L；

处方∶继续守方，增醋龟甲（先煎）量至40g，莪术20g，减栀子量为10g，加强软坚破积之功，稍减清热利湿之力。

炙黄芪 40g 熟地黄 40g 白芍15g 麸炒白术30g

茯苓30g 茵陈30g 丹参 15g 党参30g

紫河车15g 制何首乌10g 醋鳖甲（先煎）30g 醋龟甲（先煎）40g

莪术20g 栀子10g 泽兰 15g 地榆30g

淫羊藿30g 续断20g

30剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

九诊，时间∶2021年9月27日16时

现病史：自2021年3月以来，因新冠疫情影响，患者在当地自行守方服药，病情稳定。2021年9月1日输血后发热，黄疸加重，腹胀，经过抗感染治疗2周后好转。

刻下症见：面色苍白，口唇淡白，活动后心悸气促，倦怠无力，目睛黄染鲜明，小便黄兼热感，舌淡苔白，脉细滑数。血常规∶WBC3.81×10⁹/L， HB47g/L, PLT77×10⁹/L；谷丙转氨酶55u/L,总胆红素86.4umol/L, 直接胆红素15umol/L。9月3日复查 CT∶1.肝脾明显肿大，肝脏密度普遍增高;2.脾脏上缘及后缘片状异常密度影;3.肝S4及S8肝内胆管小结石;胆囊结石;4.左肾囊肿。

处方∶原方加黄芩15g，改茵陈为40g，栀子15g，地榆40g，丹参 30g 醋鳖甲（先煎）50g，黄芪50g，增强清热利湿，益气凉血，化瘀破积之功。

炙黄芪 50g 熟地黄 40g 白芍15g 麸炒白术30g

茯苓30g 茵陈40g 丹参 30g 党参30g

紫河车15g 制何首乌10g 醋鳖甲（先煎）50g 醋龟甲（先煎）30g

莪术30g 栀子15g 泽兰 15g 地榆40g

黄苓15g

14剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

十诊，时间∶2021年11月2日14时

现病史：面色稍好转，小便黄减轻，腰酸夜尿多，余症舌脉同前。血常规∶血常规∶WBC6.22×10⁹/L， HB61g/L, PLT124×10⁹/L；谷丙转氨酶55u/L,总胆红素86.4umol/L, 直接胆红素15umol/L。

调方如下：

炙黄芪 40g 熟地黄 40g 白芍15g 麸炒白术30g

茯苓30g 茵陈30g 丹参 15g 党参30g

紫河车15g 制何首乌10g 醋鳖甲（先煎）30g 醋龟甲（先煎）30g

莪术15g 栀子15g 泽兰 15g 地榆30g

川断20g 山药30g 巴戟天30g 炒麦芽30g

黄苓15g

14剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

十一诊，就诊时间∶2021年 12月7日16时

现病史：服药后，面色转淡红，活动后气促好转，腰酸怕冷，余症舌脉同前。血常规∶血常规∶WBC6.08×109/L， HB82g/L, PLT122×109/L；铁蛋白3251ng/ml。加淫羊藿30g，增川断至30g以强肾壮阳，阳中求阴。

处方∶

炙黄芪 40g 熟地黄 40g 白芍15g 麸炒白术30g

茯苓30g 茵陈30g 丹参 15g 党参30g

紫河车15g 制何首乌10g 醋鳖甲（先煎）30g 醋龟甲（先煎）30g

莪术15g 栀子15g 泽兰 15g 地榆30g

淫羊藿30g 川断30g 山药30g 巴戟天30g

炒麦芽30g

21剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。

按：先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）属于遗传性血液疾病，其中CDA Ⅰ型、Ⅱ型为常染色体隐性遗传，Ⅲ型为常染色体显性遗传。各型的造血异常主要在红细胞系本身，红细胞出现核碎裂、多核可能与核蛋白合成异常、核膜异常或缺乏、核孔增宽、胞质和核内物质分布紊乱有关。

CDAⅡ型又称伴酸化血清试验阳性的遗传性原始红细胞多核症（HEMPAS），此型相对常见，临床主要表现为正细胞性贫血、黄疸、肝脾肿大。贫血的程度因人而异，轻型患者幼年发病，早期无贫血症状，到成年后才有贫血表现。约25%的患者病情相对较重，婴幼儿期就需定期输血维持。部分患者有特殊面容，颅骨双层板增宽。

CDA的诊断主要依据以下几点：良性、正色素性、难治性单纯贫血伴持续或间断性黄疸；网织红细胞不高；骨髓红系明显增生，且有典型的形态学改变，粒系、巨核系细胞正常；可有地中海贫血样红细胞珠蛋白肽链的异常、HEMPAS抗原和i抗原的变化；可有阳性家族史。

本病例患者属于CDAⅡ型之重型（诊断依据从略），并发症为继发性血色病、胆囊结石、痛风。目前该病的主要治疗方法为输浓缩红细胞、切脾、造血干细胞移植。由于患者拒绝切脾、造血干细胞移植治疗，寻求中医药治疗。

我们依据患者禀赋缺陷、自幼发病，表现为面色苍白，口唇淡白，活动后心悸，腰酸乏力，舌淡苔白，脉细等“虚劳”疾病精气阴血亏虚证候；目睛皮肤黄染，颜色鲜明，小便黄，脉滑数等“黄疸”疾病湿热内蕴证候；以及继发性肝脾肿大、血色病、胆囊结石、痛风等“癥积”疾病瘀血内阻证候。将本例患者辨病为黄劳病（虚劳、黄疸之义，癥积为继发性，不另作为诊断），辨证属于精气阴血亏虚，湿热瘀血内蕴。我们认为此病以虚劳（红细胞先天生成异常）为本，黄疸、癥积（继发于红细胞先天生成异常之溶血、铁代谢异常、嘌呤代谢异常）为标。治疗应遵从《内径》“间者并行”之旨意，应标本兼顾，以治本为主。具体治疗方法为：补益精气阴血，清热利湿破瘀。以紫河车、何首乌、炙黄芪、麸炒白术、党参、熟地黄、白芍补益精气阴血，茵陈、栀子、茯苓、地榆清热利湿，凉血退黄，莪术、丹参、泽兰破瘀活血利湿，醋鳖甲滋阴软坚散结，醋龟甲滋阴补肾，养血消癥。后续治疗根据患者脾肾二藏精气、血气之盛衰，以及患者湿热、瘀血邪气之多寡，辩证并辩症，增减药味、药量，以求切中病机。

此患者用中医药后显效，始料未及。结合我们既往应用中医药治疗骨髓衰竭性疾病、溶血性贫血经验，以及有关文献报道，我们推测中医药的疗效机制可能有二：一者，促进骨髓造血，增加红细胞生成；二者，减少红细胞之溶血破坏，但需验证。中医药对此病的长期疗效如何？与切脾、造血干细胞移植疗效之比较？目前尚还无法得知，有待后续长期观察。