肾癌的规范化治疗

一、流行病学及病因学

肾细胞癌发病率约占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系肿瘤中仅次于前列腺癌和膀胱癌，但却是泌尿系致死率最高的恶性肿瘤。各国或各地区的肾细胞癌发病率不同，发达国家较高，在大多数国家和地区肾癌的发病率都呈持续增长趋势，发病高峰在60、70岁，中位诊断年龄为64岁，男女发病率约为2:1。

肾癌的病因尚不明确，与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等可能有关。大部分肾细胞癌是散发性非遗传性肾癌，遗传性肾癌占2%~4%，吸烟和肥胖是目前公认的肾癌危险因素，因此戒烟和控制体重是预防肾癌重要措施。

二、病理学

最新的2016年版 WHO 肾脏肿瘤分类标准1，新定义了5种具有临床意义的肾细胞癌：

1．管状囊性肾细胞癌；

2．获得性囊性疾病相关肾细胞癌；

3．透明细胞乳头状肾细胞癌；

4. MiT 家族易位性肾细胞癌；

5．遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌综合征相关肾细胞癌。

此外，还收入了3种罕见的肿瘤，即甲状腺样滤泡状肾细胞癌、琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌及 ALK 易位相关肾细胞癌，但这些肿瘤目前还极为罕见，相关的生物学特征有待于临床进一步观察。

三、肾细胞癌的诊断

肾癌的诊断包括临床诊断和病理诊断。临床诊断主要依靠影像学检查，结合临床表现和实验室检查确定临床分期 cTNM 。肾癌确诊需依靠病理学检查，依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期 pTNM 诊断，如 pTNM 与 cTNM 分期有偏差，以 pTNM 分期诊断为主。

1.临床表现

早期肾癌多无临床症状，晚期肾癌可出现血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联症”,但仅占6%~10%。无症状肾癌的发现率逐年升高，目前约占60%。有症状的肾癌患者中约10%~40％出现副瘤综合征，即肾癌患者出现一系列由肿瘤引起的全身性症状、体征和实验室检查异常，与远处转移、感染、营养不足和治疗无关，包括贫血、高血压、发热、肝功能异常、高钙血症、红细胞增多症等。有症状的患者中约30％肾癌患者表现转移灶症状，如骨痛和持续性咳嗽等。

2．体格检查

体格检查对肾癌的诊断价值有限。在出现腹部包块、腹壁静脉怒张、平卧位不消失的精索静脉曲张和双下肢水肿时，应考虑肾癌可能并进一步检查。

3．实验室检查

必须包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、红细胞沉降率、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

4．影像学检查

(1）超声彩色多普勒超声能够提供肿物的血供信息，在检测下腔静脉癌栓方面具有一定优势，敏感性和特异性分别为75％和96%。超声造影（ CEUS ）在某些 CT / MRI 诊断困难的病例可以提供额外的影像学特征信息，如复杂性肾囊肿、小的肾肿物等。

(2) CT 必须包括平扫和增强 CT 。肾脏肿物的强化效应是指增强后 CT 值较平扫增加20HU以上，具有强化效应的肿物考虑为恶性可能性大。此外 CT 还能够明确对侧肾脏的形态，评估对侧肾脏功能，肿瘤浸润程度，静脉是否受累，区域淋巴结是否增大以及肾上腺和其他实质器官情况。腹部 CT 平扫和增强扫描及胸部平扫 CT 是术前临床分期的主要依据。

(3) MRI 对于造影剂过敏、怀孕以及担心辐射的年轻人，可选用MRI。对静脉癌栓敏感性为86-94%，特异性为75-100%。

四、治疗

综合影像学检查的结果确定肾肿瘤的临床分期 cTNM ，同时利用辅助检查手段评估患者对治疗的耐受能力，根据 cTNM 分期与耐受能力初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期 pTNM 评价，如 pTNM 与 cTNM 分期有偏差，则按照 pTNM 分期结果修订术后治疗方案。

（一）局限性肾细胞癌的治疗

局限性肾癌:2017年版美国癌症联合委员会（ AJCC ) TNM 分期中T1~2N0M0期肾癌，临床分期为I、II期。

1．手术治疗

外科手术是局限性肾癌首选的治疗方法，目前局限性肾癌的手术治疗主要包括根治性肾切除术与肾部分切除术(。

(1）根治性肾切除术

根治性肾切除术是公认的可能治愈肾癌的方法，对于不适合行肾部分切除术的 Tla 肾癌患者、以及临床分期T1b期、T2期的肾癌患者，

根治性肾切除术仍是首选的治疗方式。目前可选择的手术方式包括开放性手术，以及包括腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、小切口腹腔镜辅助手术、机器人辅助腹腔镜手术等在内的微创手术。开放性及微创根治性肾切除术两种手术方式的治疗效果无明显区别，微创手术在术中出血、住院时间、镇痛需求等方面均优于开放性手术。但是如果微创手术不能确保完整的切除肿瘤、不利于肾功能保护、不利于围手术期安全，则不推荐进行微创手术。开放性与微创根治性肾切除术均可选择经腹或经腹膜后（经腰）入路，没有明确证据表明哪种手术入路更具有优势。

(2）肾部分切除术

PN 适应证：适用于T1a期、位于肾脏表面、便于手术操作的肾癌。对于完全内生性或特殊部位（肾门、肾窦）的T1a期肾癌，以及经过筛选的T1b期肾癌，根据术者的技术水平和经验、所在医院的医疗条件以及患者的体能状态等综合评估，可选择肾部分切除术。

PN 的绝对适应证：发生于解剖性或功能性孤立肾的肾癌、对侧肾功能不全或无功能者、家族性 RCC 、双肾同时性肾癌

PN 相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或合并其他可能导致肾功能恶化的疾病（高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。

需要注意的是，即使存在 PN 的绝对或相对适应证，如解剖性或功能性孤立肾、合并某些肾功能恶化风险的疾病等，在选择肾部分切除术时，仍必须首先考虑达成肿瘤控制，即完整切除肿瘤的目的，避免术后短期内肿瘤复发。

有观点认为对于局限性肾癌，若技术上可行则均采取肾部分切除术［4]。然而除了技术上的挑战，其他诸如切缘阳性、肿瘤多中心性导致的肿瘤残余等问题也需重视，扩大的适应证范围是否能够带来肾癌患者总体生存上的获益尚无高质量的医学证据支持，临床应用应慎重。

的疾病等，在选择肾部分切除术时，仍必须首先考虑达成肿瘤控制，即完整切除肿瘤的目的，避免术后短期内肿瘤复发。

有观点认为对于局限性肾癌，若技术上可行则均采取肾部分切除术［4]。然而除了技术上的挑战，其他诸如切缘阳性、肿瘤多中心性导致的肿瘤残余等问题也需重视，扩大的适应证范围是否能够带来肾癌患者总体生存上的获益尚无高质量的医学证据支持，临床应用应慎重。

施行 PN 的理想目标是达成三连胜，

1.完整切除肿瘤保证切缘阴性、

2.最大程度保留正常肾单位的功能

3 避免近期和远期并发症。

其中最重要的是要保证肿瘤切缘阴性。