如何进行鼻咽癌大出血的紧急抢救？

如何进行鼻咽癌大出血的紧急抢救？

薛凯，宋小乐，刘全，刘强，张焕康，赵可庆，王晶晶，刘琢扶，顾瑜蓉，李厚勇，孙希才，余洪猛（通讯作者）

耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第56期 2022,(56)

01

颈动脉爆裂综合征（carotid blowout syndrome，CBS）概述

鼻咽癌大出血是耳鼻喉科急重症之一，因颈动脉系统破裂导致剧烈、大量出血，抢救非常困难，常导致患者严重并发症及死亡。颈动脉破裂大出血又称为颈动脉爆裂综合征（carotid blowout syndrome，CBS），由Borsany在1962年首次提出^[1]，定义为颅外段颈动脉或其主要分支的破裂大出血。根据颈内动脉受累程度和出血风险，CBS分为3类，分别为先兆颈动脉爆裂（Ⅰ型）——放疗或手术后颈动脉裸露，破裂大出血常不可避免，此阶段预警非常关键，可以通过体检（术腔或创面内颈内动脉裸露）、影像学检查（血管周围含气征、临近组织坏死、颅底骨质破坏或窦道形成）或血管成像（动脉管壁的破坏、形成假性动脉瘤）诊断^[2]；临界颈动脉爆裂（Ⅱ型）——病人有过短暂出血，可自止或简单填塞后止血，随时可能出现颈动脉爆裂出血；急性颈动脉爆裂（Ⅲ型）——此型最为凶险，已经发生颈动脉爆裂大出血，需要紧急救治^[3]。

CBS是和头颈部恶性肿瘤相关的严重并发症之一^[4]。在头颈恶性肿瘤中CBS的发生率为3.9%，在晚期头颈肿瘤中发生CBS的概率为6%-10% ，发生于颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉的概率分别为43.6%、23.4%和11.7%^[5]。CBS导致的死亡率和颅脑严重并发症的发生率分别为40%和60%^[5]，伴有大出血时的死亡率高达75%^[6]。CBS的治疗可以通过传统动脉结扎或血管内介入治疗^[5]。血管内介入治疗的死亡率和并发症发生率低于传统手术方法^[7]。

以下将从鼻咽癌CBS的危险因素、如何预警、紧急抢救流程以及治疗等方面进行阐述，以期对鼻咽癌CBS有全面的认识，最终提高其治疗效果。

02

鼻咽癌CBS相关因素

CBS相关的高危因素包括放疗史、术后切口愈合不良或存在窦道以及肿瘤复发^[8]。

2.1 放疗和CBS的相关性

初诊鼻咽癌的治疗方法主要是放疗，部分复发鼻咽癌进行再程放疗。放疗会引起血管的改变，包括纤维化、炎症、动脉壁滋养血管闭塞、外膜纤维化、不成熟动脉粥样硬化形成并减弱血管壁强度^[9]。鼻咽癌常发生于咽隐窝，离颈动脉较近，放疗后发生大出血的风险较大^[10]。放疗后发生CBS的时间从数周至数年不等^{[6, 11]}。再程放疗会明显加重动脉管壁的损伤，使CBS发生的风险提高四倍 ^[12]。有研究表明，再程放疗导致CBS的发生率为17%，其中位潜伏期为7.5个月（0-54个月）^[13]。Dionisi等^[14]认为鼻咽癌再程放疗容易引起CBS的原因包括：1）放疗剂量过大；2）鼻咽癌的肿瘤部位和颈动脉较近；3)再程放疗会引起颅底骨髓炎，尤其引起岩骨段颈内动脉的副损伤；4）再程放疗引起的鼻咽癌组织快速消退，使颈内动脉暴露。（图1a）

Garg等^[15]研究发现， 120Gy的累积放疗剂量是发生CBS的临界值，剂量＞120Gy和＜120Gy的病人6个月内发生CBS的概率分别为13.3%和4.6%，而12个月内发生CBS的概率分别为25%和5.9%。为了避免CBS，Thariat等^[16]建议在立体照射中颈动脉的等效剂量少于100Gy。立体照射放疗剂量＜34Gy、肿瘤侵犯动脉＜180°的病人不会发生CBS^[17]。复发性鼻咽癌再程放疗后CBS的发生率高达17%-31%^{[18, 19]}。但目前颈动脉壁对放疗剂量的耐受性仍不明确^[2]。

Yamazaki等^[20]将CBS危险因素分为3类：1）颈动脉受累＞180°；2）局部溃疡；3）再程放疗。病人的危险因素不超过2个时发生CBS的概率较低，当3个危险因素同时存在时发生CBS的概率较高。对于动脉受累＞180°的病例，同时伴有坏死或脓肿时会增加CBS的风险^[21]。一些研究者认为颈动脉管壁受累＞180°或＞2/3是再程放疗的禁忌证^[22-24]。

03

鼻咽癌CBS预警

3.1 临床表现预警：

1）发热和恶臭，提示组织坏死伴有感染，常引起病人难以控制的头痛。有研究提示MRI检查可显示软组织坏死^[25]，也有研究认为在MRI 上很难区分坏死和肿瘤复发^[1]。

2）反复出现可自止的鼻出血，应视作CBS的前兆，需要采取积极的治疗措施^{[21, 25]}。另外，当鼻咽癌病人在短时间内反复发生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，则需要警惕颈动脉破裂的可能^[1]。

3）术后伤口裂开、伤口感染及组织瓣坏死，提示愈合不良，存在CBS的风险^[26]。

3.2影像学预警：

1）放疗可引起假性动脉瘤，常导致致命性大出血，可通过增强MRI和CT进行初步筛查，动脉造影可确诊。复发性鼻咽癌病人岩骨段颈内动脉易发动脉瘤^{[27, 28]}。

2）组织坏死是炎症后期的常见表现，影像学上表现为黏膜溃疡及组织含气表现，可伴有颅底骨质受累^{[27, 29]} ，表现为颅底骨髓炎或骨质破坏，常源于再程放疗，最常见于颞骨^[25]。

3）CTA检查若发现对比剂外溢，则提示动脉壁破裂^[27]。

4）肿瘤快速消退导致短期内出现动脉裸露，是Ⅱ型CBS最常见（73%）的影像预警^[27]。

04

鼻咽癌CBS的治疗

目前关于CBS的研究多为回顾性研究及病例系列报道，证据级别低^[2]。Ⅰ型/Ⅱ型CBS的治疗以预防为主，避免发生致命性的CBS^[2]，主要措施包括在细菌或真菌培养基础上，应用全身抗生素或抗真菌药，同时对坏死物进行彻底清理^{[25, 29]}。Ⅲ型CBS则需要进行切实有效的急诊、急救及后续治疗措施。当发生CBS时，开放性动脉结扎是有效治疗方法，但其引起的并发症和死亡率达40%-60%^[30]，且难以在第一时间进行相关操作。

介入治疗是CBS有效的检查及治疗措施。根据病人的风险等级不同，病情允许时紧急行快速、无创的CTA检查，观察颅底骨质破坏情况，同时明确动脉出血点^[12]，然后进行介入治疗。对于动脉栓塞后出现脑血管意外风险较大的病人，常规动脉支架或覆膜支架植入是可靠的治疗方案，包括对岩骨段颈内动脉的治疗^{[13, 28, 29]}，对于此段内动脉出血，有研究者认为无法进行有效的非栓塞性介入治疗^[11]，栓塞是有效的止血手段^[12]。常用的栓塞材料有微粒、微弹簧圈、注射用丙烯酸胶及可脱性球囊^{[21, 31]}。栓塞后2周内的再出血通常缘于栓塞不准确^[1]。有些再出血是因为复发的肿瘤或坏死组织侵犯颈外动脉或对侧颈内动脉，而不是源于已经栓塞的颈内动脉^[1]。（图1b、1c）

鼻咽癌CBS常因为感染、坏死、骨质破坏或肿瘤侵犯动脉所致，因此动脉出血治疗完成或风险解除后，局部病灶的切除及组织重建是防止动脉再出血、修复局部结构、消除患者症状、改善患者生活质量的必要、重要步骤，最终实现患者较高生活质量的终极目标。目前常用的手术方法包括内镜下经鼻和经口入路^[32]，常用于修复的组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣^[33]及颏下瓣^[34]等，尤其颞肌瓣和颏下瓣在鼻咽癌手术修复中的应用极大地提高了患者的生存率。

图1.

a, 鼻咽癌病人放疗后鼻咽部右侧见坏死腔，颈内动脉呈“孤岛”样裸露；

b，DSA造影发现鼻咽癌放疗后病人颈总动脉远端闭塞；

c,模式图显示鼻咽部左侧肿瘤包绕动脉，小图显示颈内动脉内行弹簧圈栓塞。

05

鼻咽癌CBS紧急抢救流程

在实际临床工作中，结合高危病史（鼻咽癌病史、放疗史及近期鼻出血史）、症状（明显头痛、发热、进食差、不能行走）、体征（营养差、痛苦面容、贫血貌、恶臭）及影像学检查所见，复旦大学附属眼耳鼻喉医院鼻-颅底团队总结出如下实用的鼻咽癌CBS的紧急处理流程：

备注：

1、“大出血”对应于“急性颈动脉爆裂（Ⅲ型）”，“少量出血或有间断出血史”对应于“临界颈动脉爆裂（Ⅱ型）”。

2、患者体位：向健侧卧是为了便于按压患侧颈动脉，同时侧卧、头低位可防止血液误吸入气道。

3、按压颈动脉的方法：压迫点：胸锁乳突肌前缘动脉搏动处；压迫方法：用拇指、持续按压、往颈椎上按压。

4、静脉通路通常需要建立2路以上，条件允许时建立深静脉通路。

5、快速气管切开可选择经皮气切套包

6、复合手术室：集DSA（数字剪影血管造影）设备和外科手术设备（包括内镜、显微镜、导航、显示和录像系统、阅片系统等）于一体的手术室，可同时完成介入和手术操作。

7、By-pass：颅内外血管搭桥术。

8、组织瓣重建：常用的组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣、颏下瓣等。

06

小结

鼻咽癌CBS是危及生命的急、危重症，快速、合理、有效的治疗措施是挽救病人生命的关键。Ⅰ型CBS病人的治疗主要是预防，而Ⅱ型、特别是Ⅲ型CBS病人的治疗则是迅速、有效的抢救。介入是治疗出血的主要方法，病情稳定后进行鼻内镜手术及组织瓣重建是实现患者较高生活质量的重要措施。