肺结节病的治疗策略及中医药优势

最近一段时间以来，非常集中的接诊了若干例肺结节病患者，一般都接受过西医的激素治疗，单纯西医治疗或疗效不理想，或副作用而无法继续，从而来寻求中医药治疗，而大部分效果都很好或较满意，现将主要所得加以总结。

结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病。该病几乎可以累及全身各个器官，但以肺及胸内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部。典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阴影；常伴有眼、皮肤病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌肉等组织和（或）器官。

结节病的诊断主要依靠临床、影像和病理学资料进行综合判断。在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病。不同结节病患者的受累组织和（或）器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程，约25%左右的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致肺纤维化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病变，严重影响患者的生活质量和寿命。

病因尚不十分明确，遗传易感性：偶有家族性结节病的病例报道，人类白细胞抗原（humanleukocyte antigen，HLA）、嗜乳脂蛋白样基因?2（butyrophilin-like-2，BTNL2）的某些位点的基因表型与结节病的临床表现、预后有一定相关性。环境因素：感染 病毒 分支杆菌 支原体 粉尘 无机 有机接触。免疫病理机制在结节病发生、发展和肉芽肿形成过程中起着非常重要的作用，包括抗原递呈细胞、CD4+T 辅助细胞及白细胞介素2（interleukin 2，IL-2）、肿 瘤 坏 死 因 子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）及干扰素-γ（interferon γ，IFN-γ）等多种细胞因子。

乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。结节病的临床表现因起病的缓急、受累组织/器官、病变程度等的不同而不同。多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为L?fgrens综合征或急性结节病。干咳、胸闷、气短、胸痛、喘息是其常见的呼吸系统症状，可见于1/3~1/2的结节病患者。胸骨后胸痛相对多见，但患者常不能明确的定位胸痛部位；大多数为隐痛。咯血少见。杵状指、爆裂音等体征罕见。30%~50% 的胸内结节病患者会出现肺外表现（见表1）：皮肤受累最常见（15%~25%），其次为肝或胃肠道（11%~18%）、眼（12%）、肾（1%~5%）、神经系统（5%）、心脏（2%）以及肌肉骨骼系统（1%）。

肺结节病有一定的自发缓解率，且因影像学分期不同而不同：Ⅰ期肺结节病的自发缓解率为55%~90%，Ⅱ期肺结节病的自发缓解率为 40%~70%，Ⅲ期肺结节病的自发缓解率为10%~20%，Ⅳ肺结节病不能自发缓解。故而结节病的治疗需要根据临床表现、受累部位及其严重程度、患者治疗意愿以及基础疾病，制定个体化治疗方案，以改善临床症状、降低器官功能受损、提高生活质量、延长生存期、减少复发。

主要治疗方法：糖皮质激素，免疫抑制剂、生物制剂如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）?α拮抗剂对于激素联合免疫抑制剂治疗后仍无效、反复复发、或合并神经系统受累的患者，可以考虑使用英夫利西单抗或阿达木单抗，肺移植是终末期肺结节病可以考虑的唯一有效的治疗方法。

中医药治疗：

传统中医学并无“结节病”之名,现代多认为本病应类属于“咳嗽”“喘证”“痰核”“瘰疬”等范畴。病机总属本虚标实，脏腑虚弱为本，痰瘀毒结，痹阻肺络是其病机的关键，虚、痰、瘀病理因素相互影响贯穿于肺结节病的整个过程，现代医家也有很多的观点，总的说来常用几大类药物：补益类黄芪、灵芝、党参，清热散结类夏枯草、半枝莲、重楼、白花蛇舌草，化痰类白芥子、天竺黄、半夏、浙贝母，活血化瘀类当归、红花、桃仁等。当然也有喜欢加一些动物虫类药物僵蚕、全蝎、鳖甲等。重要的还是要根据患者不同的体质，辨病辨证相结合而处方用药。

中药膏方：因为疾病本身的特点，需要长期用药及长期随访，膏方口感好，方便，长期应用的依从性好，所以临床多为患者制定长期服用。

随访的重要性：自发缓解的结节病复发很少（约8%），但激素治疗缓解的结节病的复发率高达 37%~74%，且复发多在激素停用后2~6个月，3年后复发罕见。因此，结节病每3~6个月复查一次，治疗停止后随访至少3年。对于4期结节病患者以及有心脏、中枢神经系统等重要肺外组织/脏器受累的严重结节病患者，建议长期随访。

临床看来，不需要治疗的肺结节病患者因为暂时不需要应用激素，而大部分患者急于治疗的诉求，所以中医药是首选，而对于应用激素的患者，有的对副作用反应强烈，中医药有利于增效减毒，更重要的是，所有患者都非常焦虑而伴有全身多种症状，只有中医药可以全身调护，提高生活质量，这是中医药独特的优势。