小细胞肺癌的特点、检查及治疗

1.小细胞肺癌的特点

小细胞肺癌侵袭性强，增殖快，约占肺癌的 10%～20%，具有倍增时间短、恶性程度高、治疗敏感但易复发转移的特点。

2.小细胞肺癌的检查

准确分期是精准治疗的前提，在治疗之前一定要完善分期检查：强烈推荐进行颈部、胸部及上腹部强化CT(经济条件允许也可更多部位）、颅脑MRI（相较而言，MRI确定是否脑转移更精准）、骨扫描（如果经济允许也可PET-CT检查）。肿瘤标志物以查癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽前体(ProGRP)为主。同时注意部分小细胞肺癌患者患有低钠血症，所以血常规、肝生化、肾功、糖脂、电解质要进行常规检查，其他检查根据症状和主管医师判断。

3.小细胞肺癌的分期

SCLC 分期与其他肿瘤略有不同，一般采用美国退伍军人医院的两分期方法（VALSG），分为局限期（Limited-stage SCLC）及广泛期（Extensive-stage SCLC）。VALSG 定义局限期为病灶局限于一个放疗野内，包括同侧锁骨上淋巴结受侵。

1989 年 IASLC 重新定义 SCLC 分期，局限期小细胞肺癌定义为病变局限于一个放疗野，包括同侧纵隔和锁骨上淋巴结，以及对侧纵隔或锁骨上淋巴结，和同侧胸腔积液。随着 CT、核磁共振及 PET/CT 的临床应用，TNM 分期的价值在小细胞肺癌中也得到证实。

结合 AJCC 分期，局限期小细胞肺癌定义为 TxNxM0（即排除脑转移、骨转移、肝转移、肾上腺转移、双肺多发转移等），放疗技术的发展，推动了 小细胞肺癌分期的变革。

4.小细胞肺癌的基本治疗原则

如果病变不超过5cm，且没有淋巴结转移，未侵及重要组织器官，可行手术治疗，如果不考虑手术，也可进行放化疗。

小细胞肺癌手术几率小，但如果做了手术，术后没有淋巴结转移，行术后化疗；若术后有淋巴结转移，行术后放化疗。

小细胞肺癌一旦CT或PETCT评估有淋巴结转移，不推荐手术治疗。局限期小细胞肺癌以根治性放化疗为主。

广泛期小细胞肺癌以免疫联合化疗为主，目前已经有斯鲁利单抗（复宏汉霖，基于ASTRUM-005研究）、阿得贝利单抗（恒瑞医药、基于CAPSTONE-1研究）、阿替利珠单抗（罗氏、基于IMpower133研究）、度法利尤单抗（阿斯利康、基于CASPIAN研究）免疫药物在广泛期小细胞肺癌证实免疫联合化疗较单用化疗延长总生存。

5.局限期小细胞肺癌的放化疗

1992 年新英格兰杂志 Meta 分析显示，放化疗联合治疗相比单纯化疗可使局限期小细胞肺癌总生存提高 ，由此奠定放化疗联合在 局限期SCLC 治疗中的地位。小细胞肺癌虽然恶性度高，但放疗及化疗高度敏感，即使不手术治疗，中位生存期也能达到30月，因此不要轻易放弃治疗，我诊治的部分患者放化疗后肿瘤完全消失，一直未复发。

胸部放疗同步联合化疗已成为 LS-SCLC 的标准治疗手段，且有研究显示放疗加入越早，获益越大，多项指南推荐胸部放疗应在在化疗第 1 周期或第 2 周期时加入。如果肿瘤负荷较大，放疗肺受量高，也可进行诱导化疗后再进行放疗。化疗方案一般采用依托泊苷联合顺铂或依托泊苷联合卡铂。 如果患者体质差，也可以采用序贯放化疗的方式。

考虑到 SCLC 倍增时间短的生物学特性，采用加速超分割放疗可能是治疗 SCLC 的有效方式。INT 0096 研究对比 DT45 Gy/30次 一天两次 1.5 Gy/次 与 DT45 Gy/28次 在 LS-SCLC 中应用，一天两次的放疗使 5 年生存率从 16% 提高至 26%（p = 0.04），奠定了 DT45 Gy，一日两次模式在 LS-SCLC 中 20 年的应用地位。

CONVERT 评估 DT66 Gy/33次，2 Gy/次vs. DT45 Gy/30次，1.5 Gy 一日两次，结果显示 5-年总生存 66 Gy 组为 34%，与 45 Gy 组 31% 相似（p = 0.14）；两组 ≥3 级放射性食管炎及放射性肺炎发生率相似。

CALGB 30610 进一步提高放疗总剂量至 70 Gy 每日 1 次治疗，相比 45 Gy 每日两次模式，并未显著提高生存（mOS：30.5 vs. 28.7 个月，HR 0.94，p = 0.9）。

通过几项临床研究可以看出，一日两次和一日一次方案方生存相似，但治疗时间更短。当肿瘤负荷大或靠近食管时可考虑一日一次方案。

一项开放标签、随机 II 期临床研究进一步提高一日两次的总剂量至60 Gy/40 次，发现高剂量组 mOS 显著高于标准剂量组（37.2 vs. 22.6 个月，HR 0.61，p = 0.012）。但在这个研究中低剂量组的中位生存期低于既往临床研究，目前尚未纳入指南推荐。

随着免疫治疗在广泛期小细胞肺癌取得成功，局限期小细胞肺癌多项研究正在探索，放化疗基础上加入免疫治疗。

6. 脑预防照射

目前指南里推荐放化疗后若疗效达部分缓解或完全缓解，可进行脑预防照射。但该项推荐依据的是1999年的荟萃分析，当时患者均未行MRI检查，根据症状判断，因此当时的研究纳入了部分无症状脑转移患者，另外随着肿瘤治疗的进步，即使发生脑转移，经过规范治疗也能获得较好的治疗效果。于金明院士团队正在开展临床研究，探索MRI时代，脑预防照射和MRI密切随访对总生存的影响，旨在找到做或不做脑预防照射的循证医学证据。

如果有小细胞肺癌诊治问题，可通过好大夫向我提问，或于周一下午、周三上午、周五上午到门诊楼二楼218房间就诊，其他时间至七号楼四楼胸放四主任办公室。