你知道化疗的患者为什么要复查抽血常规吗？（转自中山六院郑大夫）

Duang！Duang！Duang！

在我们科室住院的68岁患有食管癌的李叔叔第1疗程免疫联合化疗（紫杉醇+卡铂）治疗结束后准备出院。

我们在出院小结的注意事项中写下了这样的嘱托：“出院后每周复查2次血常规，若出现白细胞、血红蛋白、血小板显著下降，或出现发热、牙龈出血等不适，请及时就诊于附近医院或与主管医生联系，在医生指导下进行升白细胞、促红或升血小板治疗。”对于化疗患者，我们怕患者嫌麻烦不肯按时监测，对每个患者都进行床旁宣教，这样才放心让患者出院。

在我们科病房中，这种场景几乎每天都出现。对患有食管癌以及肺癌又在接受化疗的患者来说，我们关于血常规监测的出院嘱托是非常重要的。

化疗仍然在晚期胸部肿瘤的治疗中起到不可替代的作用，而骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致继发感染、贫血、出血等并发症而危及患者生命。但是到底哪些患者更容易受到骨髓抑制的危害？什么情况下要对患者进行升白治疗？出院小结写好就成了，还有必要做床旁宣教吗？让我们一起来了解下化疗期间骨髓抑制的相关问题吧。

1、什么是骨髓抑制？

胸部肿瘤患者使用骨髓抑制性化疗药物后，引发外周血血红蛋白、白细胞、中性粒细胞和血小板降至正常水平以下，排除基础疾病导致的可能性且停药后恢复正常，这样的血常规结果就是骨髓抑制。根据中国抗癌协会和临床肿瘤学会的专家共识提出化疗后骨髓抑制的概念，可以分为三种，分别是肿瘤化疗相关贫血、化疗所致中性粒细胞减少和化疗所致血小板减少症。

目前临床普遍采用的化疗后骨髓抑制的分度是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（下表）。

2、哪些患者要格外警惕？

化疗后骨髓抑制的回顾性分析显示，患者本人体质、基础疾病、病理类型、化疗方案、转移部位等因素均可影响骨髓抑制的程度。包括：年龄≥65岁，营养不良（体重指数＜18.5 kg/m2）；高龄和消瘦者造血机能变差；体能状态下降，合并肝、肾、心、肺等基础疾病（如轻中度肝硬化）；TNM分期III-IV期，有骨转移：骨髓造血功能受损；合并放疗：可能由于放射线破坏骨髓细胞的增殖、成熟和释放；多周期化疗（＞4周期）：多疗程化疗期间药物毒性累积；化疗方案：托泊替康、紫杉醇类、长春瑞滨联合铂类、依托泊苷联合铂类等多药或含铂方案。

文首案例中的李叔叔年龄68岁，采用紫杉醇联合铂类方案化疗，这是出现骨髓抑制的高危因素，故而需要对他进行特别的叮嘱。

3、血常规为什么每周复查2次？

白细胞的半衰期约为 6～8 h，血小板的半衰期约为 5～7 d，红细胞的半衰期约为 120 d。红细胞的半衰期较长，受化疗的影响较小，通常下降不明显。因此各类血细胞下降的周期可能略有不同，各自最低值可能出现在不同日期的血常规中，需要每周2次检验，评估骨髓抑制时以最低值为准。

骨髓抑制主要发生在化疗后的两周内，之后随着造血功能的补充而逐渐回升。若不进行人为干预，各项血细胞指标的低谷约在化疗后第10-14天出现，只有这个“低谷”才能真实反映骨髓抑制的程度。

如果患者只在下次入院化疗前做一次血常规（21-28天后），此时血细胞已经自然回升，尽管看上去各项指标并无大碍，但很有可能患者曾经出现过III-IV级骨髓抑制，可能提示患者无法耐受现有剂量的化疗毒性，我们可能就会错过这一药物减量的提示！！！！！！

4、最常见的骨髓抑制是哪种类型？

白细胞/中性粒细胞减少是化疗药物最常见的血液学毒性反应，严重的中性粒细胞下降一方面会增加侵袭性感染的发生风险，另一方面合并发热、感染常常导致化疗药减量或延迟，最终影响抗肿瘤疗效。

5、什么情况要打升白针？

升白针的成分是粒细胞集落刺激因子，能够促进原始粒细胞发育分化至成熟中性粒细胞，这一发育过程约需7-14天，所以在使用层面也分为预防性升白和治疗性升白两种情况。具体升白细胞药物的使用，要根据患者的体能状态、高危因素、化疗方案、既往化疗的反应等综合因素决定。

6、骨髓抑制要不要用抗生素？

目前并不推荐所有患者常规进行预防性抗生素使用。那么到底什么情况下的骨髓抑制才需要使用抗生素呢？受益人群主要是高风险中性粒细胞减少患者，也就是为预计中性粒细胞减少（粒细胞＜0.5×109/L）持续7天以上的患者；存在持续性共存疾病或严重肝肾功能障碍证据的粒细胞减少性发热患者，无论粒细胞减少持续多久。为已发生粒细胞减少性发热者尽快经验性用药，微生物检测明确后针对性用药。了预防毒力较强的病原体感染，推荐使用针对铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的方案，如左氧氟沙星、环丙沙星、头孢吡肟、美罗培南等，注意用药前先进行痰培养等微生物病原学检测。

7、患者发现牙龈出血，医生怎么办？

化疗后肺癌患者在没有血液基础疾病、未使用磺胺类药物等非化疗药物的情况下出现牙龈出血，那么首先要考虑的情况就是化疗导致的血小板减少，可以通过血常规检查明确血小板减少程度，同时完善影像学、出凝血检查，以评估患者出血的严重程度。

针对化疗导致的血小板减少的治疗，在规范输注血小板的前提下，有必要使用重组人血小板生成素或重组人白介素-11来减少血小板输注带来的相关问题。使用时均需监测血常规，当血小板≥100×109/L或血小板较用药前升高50×109/L时，应及时停药。尤其值得注意的是，当血小板低于20×109/L时，患者具有极高的出血风险，在治疗之余更要让患者静卧休息，减少活动出血的可能性。

8、出院小结上写过骨髓抑制监测，还要刻意叮嘱吗？

答案自然是“要”！临床医生难做，不仅难在医学知识繁杂，更是要与患者及家属的沟通，做好患者和家属的宣教是用药治疗的另一半。

有的患者年纪大了，看不清出院小结的字就丢在一边不仔细看；有的患者习惯拿医生的话当耳旁风，左耳进右耳出；有的患者嫌去医院麻烦，只肯在下一次化疗之前做一次血常规，甚至为了完成治疗隐瞒曾经出现骨髓抑制的情况。系统化、全面性与连续性的健康教育，使其认识到化疗的流程与不良反应是非常重要的！

小结

骨髓抑制是化疗不可抹除的一部分，如何的及时的发现、及时的治疗才是我们治疗的关键！由于骨髓造血功能受到多方面因素的影响，而肿瘤患者往往因为高龄、既往癌症治疗、服用其他药物等因素造血功能有所下降，因而更加需要规律、合理的血象监测。在治疗过程中，一定要多嘱托！一定要多嘱托！一定要多嘱托！一定要遵医嘱！一定要遵医嘱！一定要遵医嘱！多一句话，就有可能避免患者骨髓抑制后的继发疾病，就有可能降低骨髓抑制带来的致命风险，最终为患者带来更好的生存获益。