精索静脉曲张的诊断和治疗

精索静脉曲张(VC) 是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。临床常表现为阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，是男科临床常见疾病之一，也是男性不育的常见原因之一。

原发性精索静脉曲张：多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解;

继发性精索静脉曲张：较少见，多因左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。

原发性精索静脉曲张发病机制

1. 静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流；
2. 精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全；
3. 人的直立姿势影响精索静脉回流；

左侧精索静脉曲张较右侧常见的机制

1. 左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大;
2. 左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流， 称为“胡桃夹”现象;
3. 精索内静脉瓣缺如更常见于左侧。

继发性精索静脉曲张发病机制

继发性精索静脉曲张发病常与左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等有关。

病史：精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。（注意询问既往史及婚育史）。

体格检查：体格检查时应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行 Valsalva 试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团（应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征）。

影像学检查：①彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，是精索静脉曲张的首选辅助检查手段；②CT、MRI：一般不推荐。继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选；

按体格检查分度

1. 临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。
2. 临床型Ⅱ度:：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉；
3. 临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。

彩色多普勒超声分度

亚临床型：临床触诊阴性，超声平静呼吸检查：DR1.8-2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1-2s。

临床型精索静脉曲张分为3 度：

1. Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2-2.7mm，在Valsalva 动作时有返流，TR2-4s。
2. Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8-3.1mm， 在Valsalva 动作时有返流，TR4-6s。
3. Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检 查DR≥3.1mm，在Valsalva 动作时有返流，TR≥ 6 s。

（一）一般治疗：

包括生活方式和饮食的调节（如控制烟酒、清淡饮食、避免进行增加腹压的运动等）及物理疗法（包括降温疗法和阴囊托法等）等。

（二）药物治疗：

包括针对精索静脉曲张的药物、改善症状的其他药物（如对于局部疼痛不适者可给予改善循环、消肿止痛等药物）、改善精液质量的药物 （适用于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者）等。

（三）手术治疗：

1、成年临床型精索静脉曲张手术适应证：

1. 具备生育需求者，具备以下3个条件：①不育;② 精液质量异常; ③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可治愈；
2. 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者；
3. 精索静脉曲张临床症状，如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显， 可考虑行手术治疗；
4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。

【注意】亚临床型的精索静脉曲张：对于亚临型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗;但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。

2、青少年型精索静脉曲张手术适应证：

1. Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;
2. 患侧睾丸容积低于健侧20%者;
3. 睾丸生精功能下降 ;
4. 由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;
5. 双侧精索静脉曲张。

【注意】儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

3、手术方式

精索静脉曲张的外科治疗包括：传统精索静脉高位结扎术、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微镜下精索静脉高位结扎术。

显微手术能更好地识别并保留动脉以及淋巴管，这样就能够最大程度的保护睾丸功能，减少鞘膜积液发生的概率。尤其是对于有生育要求的男性来说，显微手术具备其他任何手术方式所没有的优势。

在《坎贝尔泌尿外科学》中，提到这样一段话：

显微外科技术的引入，使得精索静脉曲张术后鞘膜积液的发生率大大降低，这是因为淋巴管能更容易被识别和保留。另外，使用显微镜能够识别和保留0.5～1.5毫米的睾丸动脉，最大限度避免了术后发生睾丸萎缩或无精子症。