以磨玻璃结节为影像学表现的肺早癌，肺段切除再添新证据

磨玻璃成份为主的肺结节侵袭度低，属于低危结节，应采用亚肺叶切除缩小手术范围，并简化手术方式（符合JCOG0804入组标准的人群推荐做楔形切除，请参考前面文章）。

综合前面系列文章中JCOG0201和0804的试验结果，肺磨玻璃结节最大径≤3cm，实性成份占比（CTR）≤0.5的患者10年无复发生存率高达95.9％，其中，直径2-3cm，CTR0.25-0.5之间的肺癌经10年随访仅4例复发（3.3%)，与＜2cm/＜CTR 0.25的肺癌远期预后几乎相同。JCOG1211研究应运而生，试验采用非随机单臂验证性研究的设计，不设对照组。虽然没有先前JCOG0802的热度和关注度，但依然为磨玻璃肺癌的术式选择增添了新证据，试验结果简要概括如下：

一、入选人群肺结节的影像特征：见红色区域，B组人群。

1.＞2 cm,≤3cm，CTR≤0.5；

2.≤2cm，0.25＜CTR≤0.5；

3.≤2 cm，CTR≤0.25 非外周型（结节靠近肺门或肺中心位置，楔形切除容易遗漏结节）

二、手术均选择肺段切除，事先规划切缘距离≥2cm，仅肺门淋巴结清扫，同时记录手术相关不良反应（出血、漏气等）、手术切缘、病理分型等；

三、统计学处理：主要研究终点：5y-RFS（无复发生存）；次要终点：5y-OS（总体生存）, 术后肺功能与手术相关不良事件；若5y-RFS预设95%可信区间下限 (CI) 不低于 87%, 即可确立肺段切除为该组人群的推荐术式。针对术后肺功能改变，主要评估指标为术后1年FEV1.0中位下降率，对比JCOG0802结果，肺叶术后1年FEV1.0 “-12.0%” 为参考。

四、主要结果：来自日本 36家医疗中心共390例患者，于2013年9月20日-2015年11月13日完成入组。

1.术后5y-RFS与OS：均达到98%。

2.肺功能FEV1.0下降比例：仅355例患者可供评价，FEV1.0术后6个月-7.9%，术后1年-7.3%。均显著低于JCOG0802肺叶切除组的参考值（-12%）。

五、试验入组人群可以概括为直径＜3cm的磨玻璃为主型肺癌，结果显示，5年无复发生存率和总体生存率均达98%，进一步验证了JCOG0201的试验结果，术后1年肺功能变化对比JCOG0802中肺叶切除组（-12%），肺段切除较术前下降7.3%，与肺叶相差4.7%，可能是研究开展较晚的缘故，JCOG1211的肺功能保留优于先前JCOG0802肺段切除组的数值，但仍不够理想，而且肺段切除术后1年与术后6个月的肺功能下降值差距不大（-7.9% vs -7.3%）。JCOG1211试验对临床胸外科手术的指导意义：

1.为GGO为主型的肺结节采用肺段切除作为根治术式提供了可靠的循证证据（尽管2-3cm的磨玻璃结节占比不高）；

2.术中切缘要充分（≥2cm），可弱化淋巴结清扫，仅切除肺门淋巴结而无需清扫纵隔淋巴结，进一步缩小手术创伤；

3.磨玻璃成份为主型肺结节，临床医生实施亚肺叶，选择肺段还是楔形切除，该试验推出了最新证据。

4.位于肺实质深面的GGO为主型肺结节，深大楔形切除难以达到精准定位切除的目的，肺段切除一定程度上能避免遗漏病灶。

5.针对GGO为主型肺结节，肺段切除仍需术中冰冻病理明确类型、确认切缘、肺门、段间淋巴结阴性（切缘冰冻、淋巴结冰冻）。

试验中有待明确的问题：

1.手术相关并发症：基于之前试验结果，肺段切除主要并发症是长时间漏气和出血，但未能影响肺段切除作为推荐术式。

2.肺功能保留：JCOG1211试验结果仍未能达到JCOG0802预设的肺段组标准，原因可能涉及肺段切除的段间平面处理方式，胸腔粘连剂的应用等。周围型肺结节的亚肺叶术式中，楔形切除目前仍是保留肺功能最好的术式（JCOG0804）。

3.试验中高危病理学因素可能占有一定比例，但未增加复发率，推测在GGO为主型的肺结节人群中，不必因快速病理报告为浸润性腺癌而扩大肺叶切除，详细数据可参考JCOG0802和0201中的研究细节。但对于高危病理亚型、胸膜受累或气道内播散等可能不适合。尽管快速病理无法报告上述高危病理学因素，但有助于提高手术质控，减少二次手术（扩大肺叶切除）的比率（尽管很低）。

4.除了术中冰冻为手术保驾护航，由于该试验涉及较大直径的肺结节，术前CT三维重建与手术规划中，要考虑联合段切除或不规则切除的应用，在满足切缘要求的前提下尽可能保留肺组织。但该项试验涉及的肺结节病灶侵袭度低，能否以楔形切除代替复杂的肺段切除，更好地保留肺功能（深大楔形除外），期待后续JCOG1211中更多研究细节的披露。

总结：JCOG1211的验证性研究达到了主要终点，研究结果提示，对于磨玻璃成分为主型的肺早癌，无需肺叶切除，基于快速病理指导的肺段切除+肺门淋巴结清扫应推荐作为标准术式。