具有“汗脚“气味特征的异戊酸血症

异戊酸血症是一种罕见的遗传病，新生儿期就可发病，患者的呼气和体液持续存在“汗脚”的特征性气味，并且这种疾病非常危险，致残率、致死率很高，需要早发现采取相应措施。

异戊酸血症（isovaleric acidemia，IVA）是由亮氨酸分解代谢中异戊酰辅酶A脱氢酶（isovaleryl-CoA dehydrogenase，IVD）缺乏引起，又称为异戊酰辅酶A脱氢酶缺乏症，是一种常染色体隐性遗传性有机酸血症。由于亮氨酸代谢缺陷，体内异戊酸及其代谢产物蓄积，引起代谢性酸中毒、多系统损害，致死率及致残率很高。

据国外资料显示，异戊酸血症在不同人种发病率不同。德国人中发病率较高，为1/6.7万，我国缺少多地区大规模流行病学筛查数据，单中心50万例新生儿血串联质谱筛查数据结果推测我国平均发病率为1/16万。

异戊酸血症病因

异戊酸血症主要是由于IVD基因突变所致，目前已知突变超过45种。IVD是线粒体的一种四聚体黄素蛋白酶，属于乙酰辅酶A脱氢酶家族，在亮氨酸代谢的第三步异戊酰辅酶A被氧化生成3-甲基巴豆酰辅酶A时发挥关键作用。IVD缺陷导致异戊酸、3-羟基异戊酸、异戊酰甘氨酸和异戊酰肉碱体内蓄积。有机酸蓄积及酮体产生引起严重的代谢性酸中毒、低血糖、高血氨，从而引起脑损伤等多脏器损害。

异戊酸血症病症

异戊酸血症主要分为急性新生儿型和慢性间歇型。

1、急性新生儿型

此型起病急骤且进展迅速，于1周岁内发病，可威胁生命。表现为出生后1～2周内表现为喂养困难、呕吐、肌无力、肌张力减退，嗜睡或加重进展至昏迷。异戊酸蓄积可造成“汗脚”的特征性气味，查体可有肝大，化验提示代谢性酸中毒、低或高血糖、高氨血症、酮症、低钙血症及全血细胞减少。若患儿能度过新生儿期的急性发作，将会进展为慢性间歇型。

2、慢性间歇型

此型起病隐匿，1岁至成年都可发病，。患者发病前没有明显异常，仅表现为非特异性不能耐受空腹或发育落后。通常因为上呼吸道感染或摄入高蛋白质饮食诱发，发作主要表现为反复发生呕吐、嗜睡、昏迷、酸中毒伴酮尿，异戊酸水平过高会出现“汗脚气味”，限制蛋白质饮食并输注葡萄糖时可以缓解发作。还有部分患者发育延迟和不同程度的智力低下表现。

异戊酸血症病症检查诊断

辅助检查包括一般化验、尿有机酸分析、血氨基酸和肉碱谱分析、异戊酰辅酶A脱氢酶活性测定以及基因分析。

1、一般化验

血液及尿液常规、血气分析、血糖、氨、肝肾功能等检查对病情评估很有帮助，患者常合并代谢性酸中毒、酮症、高氨血症、低钙血症、血小板减少、中性粒细胞减少和全血细胞减少。

2、尿有机酸分析

异戊酸、3-羟基异戊酸、异戊酰甘氨酸及其代谢产物都明显增高，急性发作期浓度可极度升高。

3、血氨基酸和肉碱谱分析

血异戊酰肉碱（C5），异戊酰肉碱（C5）/乙酰基肉碱（C2）比值明显升高。血片串联质谱分析可应用于新生儿异戊酸血症筛查。

4、酶活性测定

皮肤成纤维细胞或白细胞异戊酰辅酶A脱氢酶活性下降。

5、基因检查

IVD基因检出两个等位基因致病突变有确诊意义。

根据主要病症如新生儿期急性发病，有喂养困难、反应差、快速发展为脑病表现，以及其他年龄出现反复呕吐、嗜睡和昏迷的患者可考虑此病的可能。根据患者急性发作期血生化检查发现代谢性酸中毒、酮症、高血氨、低血糖和电解质紊乱等，可进一步提示有机酸血症的可能。尿有机酸分析异戊酰甘氨酸水平显著升高，血氨基酸和肉碱谱分析见血异戊酰肉碱（C5），异戊酰肉碱（C5）/乙酰基肉碱（C2）比值明显升高时，可临床诊断异戊酸血症。IVD基因突变分析可确诊。

鉴别：需要与支链氨基酸代谢异常、线粒体脑肌病、尿素循环障碍，这三大类疾病相鉴别。

异戊酸血症病症治疗

异戊酸血症目前无法根治，治疗主要以控制病情为主，包括特殊饮食治疗以及药物治疗。

1、饮食治疗

患者必须控制天然蛋白质，减少亮氨酸摄取，需要补充特殊配方奶粉，给予患者足够蛋白质等营养素，保证生长发育需要。

2、药物治疗

急性期静脉点滴左卡尼汀，纠正酸中毒；缓解期口服左卡尼汀和甘氨酸，改善代谢状况。

3、其他治疗

对于昏迷和持续性严重酸中毒及高氨血症的危重症患者可应用血液透析治疗，快速排泄代谢毒物。

?部分诊疗机构

北京大学第一附属医院

杨艳玲

教授、主任医师、研究员、博士生导师

研究方向遗传代谢病的诊断与治疗。专业擅长遗传代谢病，儿科神经系统疾病诊疗。

上海交通大学医学院附属新华医院

韩连书

博士、主任医师、教授、硕士生导师

专业擅长：小儿内分泌和遗传代谢病，包括矮小症、性早熟、糖尿病、甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症、戊二酸血症－I、II型及多种羧化酶缺乏症等有机酸血症等病。?

结语

异戊酸血症是由基因突变所致，所以目前无法根治，主要通过治疗和饮食等方式控制病情，需要注意的是，此病大部分患者预后较好，发育正常，但约有一半的新生儿期发病的患者不能存活，这是很不幸的事。患者日常饮食需要科学合理，减少食用富含亮氨酸的食物，适宜吃些低蛋白饮食，多吃富含维生素和纤维素的食物。此外，需要注意避免患者长时间高强度运动、饥饿等，以免急性发作。