【庄教授侧弯病例精讲】（连载）—— 44度腰弯还能选择性融合吗？

【庄教授讲解】

这是一个15岁的女孩，侧弯畸形主要由两个弯构成：胸弯53度和腰弯44度，两个弯的度数都很大，另外从侧面看还有比较明显的平背畸形。这些因素造成孩子的外观剃刀背、躯干扭曲很明显。

术前全脊柱正侧位X片

术前背部大体相

对于这样的侧弯来说，比较传统的做法会考虑腰弯度数太大，从安全起见应该同时做胸弯和腰弯的矫形固定融合。这当然是一种选择，这样做手术医生的风险较小，但主要问题是对孩子的腰椎活动会有一定程度的限制。

那么我们需要为孩子考虑的是：有没有可能做选择性融合呢？

什么叫“选择性融合”？

答：选择性融合指的是当有多个部位脊柱侧弯时，在术前充分评估和术中精准操作的基础上，有可能仅对其中部分侧弯进行矫形，而其他部位的侧弯可以随着主弯的矫正自动回到正常位置上。

如果能够实现选择性融合，能够降低患者的手术时间与风险，同时还能保留更多的运动功能。对孩子是非常有好处的。

但如果在策略上误判或者技术上不到位，可能给不该选择性融合的患者勉强为之，则反而会导致术后失败、二次手术的可能。所以选择性融合虽然是非常好的策略，但一定要细致评估，不能盲目跟风。

全脊柱左右Bending相——为什么主刀医生要亲自陪着去？

为了回答能否选择性融合的问题，我手术前带孩子去做了全脊柱左右Bending（弯曲）相。为什么要亲自带孩子去呢？因为这个检查至关重要。有一些单位对左右弯曲相不够重视，拍摄的体位和要求都不到位，会造成对患者脊柱柔韧性的错误判断，影响手术方案的制定。所以，在专业脊柱外科医生的专门陪同和指导下，才获得了非常高质量的脊柱左右Bending相。对我们最终确定选择性融合起到了至关重要的作用。

患者全脊柱左右Bending相

腰弯柔韧性好，就可以不融合吗？

我们非常高兴的看到，Bending相提示孩子的腰弯柔韧性非常好，大体相Adam试验看也主要以胸背部畸形为主，这些给我们只做胸弯、不做腰弯提供了可能；但我们面临的难度仍然很大：这两个侧弯度数非常接近，这样的弯型是选择性融合最容易失败的类型。如果只做胸弯，会不会腰弯不能完全回正、躯干偏斜、双肩失衡，或者术后出现进行性加重呢？这就涉及到对孩子未来生长潜能的判断和术中操作的计划了。

这个孩子月经已来潮3年，从骨龄看也已经趋近于成熟，所以如果术中能够达到非常好的侧弯矫形，未来应当能够很好的维持。基于上述评估和分析，我最终决定：给孩子做选择性融合，应该是对孩子最好的选择。

接下来要考虑的，就是手术当中的事情了……

手术中——最关键的时刻

对于外科医生来说，术前计划就像图纸，没有好的图纸，肯定不会有伟大的建筑；但有了好的图纸，还需要高超的操作水平和实施能力。因此，外科医生时刻都面临重大的挑战。既然术前规划决定了做选择性融合，那么在术中，我们最关键要做的就是要把主胸弯做到全力矫正，同时还要兼顾胸弯和腰弯的平衡、双肩的水平、避免躯干的偏移等等一系列问题（手术细节此处不赘述）从术中最终的透视效果来看，完全的达到了预期的效果，术前44度的腰弯完全回正，整个躯干平衡和双肩都非常满意。

术中俯卧位透视片

这样的术中透视结果让我们整个团队都非常振奋，术后我也第一时间跟孩子的家长分享了喜讯；但这只是术中俯卧位透视的结果，最终还要看术后孩子站立位拍片的效果。已经尽了最大努力，下一步就是自然等待结果揭晓了——

术后复查X片——考卷发榜日

孩子术后的恢复非常顺利，因为我们一直非常重视多模式、多维度的镇痛治疗和快速康复模式，所以侧弯的孩子们很少会抱怨术后的疼痛，各方面的恢复也比较快。术后3天，拔除引流管后，孩子就可以坐起和下地行走了。头三次坐起时往往会有些头晕，但三次过后再下地行走就越来越自如了。

术后6天，也是出院前一天，是复查全脊柱X片的时间，也是检验我们成果的时刻。从术后复查的X片来看，与术中透视效果一致：胸弯从术前53度矫正到5度；腰弯自动从44度矫正到6度；整体的躯干平衡和双肩平衡都非常满意。侧位相之前的平背畸形也得到了很好的矫正。患者的外观也几乎完全达到正常，身高增加3cm。患者和家长都对效果喜出望外，非常满意。

术前VS术后：全脊柱正位片

术前VS术后 全脊柱侧位片

术前VS术后：背部大体相

在最后的话

回顾这个孩子的治疗过程，最终效果是非常满意和理想的，而且基于对生长潜能的评估，这样理想的矫正效果应该能够长久的保持下去。当然，我们还需要在术后长期的观察随访患者的情况。

能够在术前44度腰弯的情况下，选择做选择性融合，并且比较理想的实现良好的术后效果，这要基于术前详细的评估、细致的分析和深入的思考，也基于术中充分的松解、稳定的操作和既往的经验。对于医生来说，是一次成功的挑战；对于患者来说，则是一生受益的决定；由于保留了全腰段的功能，孩子未来不仅拥有近乎完美的外观身材，更重要的是她可以拥有无限的可能，所有的运动（打球、游泳、骑马、滑雪、击剑、跳舞…）都不受限制，可以当平面模特或影视演员（我们以往的病人就有），更可以挑战生活中的极限和各种尝试。

“希望用最小的代价，实现患者最好的矫形效果。”这是我们脊柱矫形医生一直坚守的信念，也是我们永远追求的目标。祝福这个孩子未来拥有更精彩的未来、更完美的人生！

（本文图片归北京协和医院骨科所有，请勿转载。）