胸腔积液【胸膜疾病第二期】

张大爷因为胸闷，活动后气短半年在当地医院检查发现右侧大量胸腔积液，对症治疗效果不佳，辗转至我科进行治疗。入院当天，张大爷就在局麻下接受了胸腔闭式引流术，引流出大量淡黄色胸液。而后，我们胸外科团队对他进行了详细的检查，排除了肿瘤因素，最终确诊为血吸虫性肝硬化所致的胸腔积液，在我科及我院肝胆内科的联合诊治下，患者的胸腔积液明显减少，顺利出院。

什么是胸腔积液？

右侧胸腔积液的CT表现

引流的胸腔积液

上期说到，胸膜腔犹如双侧玻璃杯之间的空隙，如果因为某些因素导致胸膜腔内出现大量液体，引起肺的压缩，从而导致了胸闷、气促的症状，这就是胸腔积液。

引起胸腔积液的原因有许多，可大致分为良性疾病引起或恶性肿瘤引起。

良性胸腔积液一般可分为漏出性和渗出性。漏出性的胸腔积液常见病因有充血性心衰、肾病综合征、肝硬化等。本案例中张大爷的胸腔积液即是肝硬化导致，多见于右侧胸腔，由于低蛋白血症和腹水通过膈肌进入胸腔导致，漏出性的胸腔积液在对因治疗后多能吸收，但对于明显影响呼吸功能的患者，胸腔穿刺引流后可以明显改善症状。渗出性的胸腔积液一般由结核性胸膜炎、细菌感染或者肺栓塞导致。一般的细菌感染所致的胸腔积液，可以通过全身和胸腔局部抗感染，充分引流胸腔脓液以及胸腔冲洗，取得较好的疗效。

脓胸

恶性胸腔积液也归于渗出性胸腔积液，在胸外科常见疾病中，肺癌的胸膜转移是主要原因。在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化是诊断恶性胸腔积液的金标准。

恶性胸腔积液，一般呈血性

根据2018年美国胸科学会对恶性胸腔积液（MPE）的管理指南，考虑到该类患者的生存时间较短，因此治疗目标在抗肿瘤治疗和全身支持治疗的基础上，旨在以最小的创伤改善呼吸困难的症状。指南对7个PICO（对象、干预、对照、预后）问题提供了推荐意见：

1.对已知原发病因或高度怀疑的MPE，可以在超声引导下进行胸穿或胸膜活检，但不是必须。

2.已知病因或高度怀疑MPE的无症状患者，无需穿刺排液，但需要确定临床分期或获取分子标记时可以考虑胸穿。

3.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，建议胸穿大量排液，借此可以确定排液是否可以缓解呼吸困难，以及在充分排液后是否存在不可复张的肺。

4.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，既往未进行明确之劳，且肺可复张，也就是胸腔大量排液可以缓解呼吸困难的症状的，可将IPC（留置胸腔引流管）或化学胸膜固定术作为一线治疗方法减轻呼吸困难的症状。

5.对有症状的MPE患者可考虑滑石粉胸膜固定术，可采用胸腔镜下喷洒粉剂或胸管注入悬混液。

6. 对有症状的MPE患者合并肺不张、胸膜固定术失败或积液分隔的患者，不在建议胸膜固定术而更推荐IPC。

7. IPC相关感染(蜂窝组织炎，隧道感染或胸膜感染)的患者，一般只需要抗生素治疗，除非出现抗感染治疗效果差，才考虑拔管。

在该指南中，作者提出基因治疗和免疫治疗的作用可能会显著改变治疗这些患者的方法，预计MPE领域在未来几年将取得重大进展，并需要定期重新评估。