重视子宫内膜深部异位症的手术技巧和理念

编者按：浸润性子宫内膜异位症（DIE）是子宫内膜异位症的一种特殊类型，严重影响妇女身心健康。腹腔镜下手术完整切除DIE病灶可消除或减轻患者的临床疼痛症状，且复发率低，是目前DIE手术治疗的首选治疗方式。但由于DIE病灶的分布弥散的特点，彻底、完整切除DIE病灶，通常容易出现损伤周围组织器官等并发症。如何获取更好的手术效果，在第24届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上，有幸对话上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科的刘开江教授，听他讲述腹腔镜下DIE的手术理念与技巧，到底什么更重要。

中国妇产科网：刘教授您好，作为妇科肿瘤学的专家，您今天的演讲，是从手术的角度去谈浸润型子宫内膜异位症的技巧与理念，选择这个主题的初衷是什么？

刘开江教授：可能大多数朋友对我的了解，我工作重点是在恶性肿瘤领域，但是这次会议我主要是从子宫内膜异位症对比恶性肿瘤的手术角度来谈的。这两者之间，有着致密的联系。简单来说：如果想做好良性复杂的子宫内膜异位症（以DIE为例）的手术，一定要要具备恶性肿瘤手术的技巧，这样才能把看似良性但是非常复杂的DIE手术做好。中国妇产科网：那就是说医生在掌握手术技巧的时候，也需要遵循一定的规矩，掌握手术的原则，谈谈您对技巧的理解？刘开江教授：确实如此，我们治疗每个疾病，要因病而异、因人而异、因病情而异，甚至应该是，因每个医生的技巧而异的。但是同时也强调临床决策的重要性，临床决策和手术技巧，谁重谁轻？我想，如果说以百分比来划分，临床决策占75%的比例，而手术技巧，只能占到20-30%。首先要有正确的临床决策，手术技巧只是用来实现正确临床决策的手段而已。手术技巧，应该是一个妇科医生必须具备的能力。我们从事妇产事业，也是需要在其中磨练技巧的。正像朗景和院士经常说的：应该通过临床实践把我们的精气、精力熔炼成一把这个高巧而锋利无比的剑，用它来去除病魔，所以，如果只有正确的决策，但是手术技巧达不到，依然达不到最理想的治疗效果，所以不管你是外科大夫、妇科大夫、妇科肿瘤大夫，努力去练好手术技巧，去掌握高超的技巧是非常重要的，也是避免各种并发症的有利“武器”，重要“法宝”。

中国妇产科网：刚才您谈到技巧的问题，但是我觉得年轻医生，如果想达到您刚才所谈到的境界，可能还需要很多的磨炼，谈谈您的经验？

刘开江教授：对于理想状态技巧，的确需要很长时间的磨炼。理论基础也非常必要，因为技巧需要要靠理论来支持。一些恶性肿瘤手术，如腹腔镜下子宫颈癌、子宫内膜癌手术，其特点是“解剖性”、“规范化”、“程序化”手术，认真做好这样的手术，非常有助于外科医生、年轻医生的手术解剖理念、解剖技巧的培养。就今天的课题来说，内异症和恶性肿瘤的关系，其实就是想深刻的揭示两者的关系，任何的手术，不管是公认的难度较大、风险较高的恶性肿瘤手术，还是做这种良性的、复杂的DIE手术，要想做好、做安全，需要按照解剖的原则去做，按照间隙的原则去做，按照“膜解剖学理论”来去做。认清结构、分清层次来解剖各种间隙；然后切掉该切的，留下该留的，这是非常重要的；如果切了不该切的，或者留了不该留的，那么在术中发现的，就是并发症，如果术后发现，那就是医疗事故加并发症，甚至还会引起一些悲剧发生。

中国妇产科网：是的，还是要回归到原本的一些东西。今天也有同道提出，就您今天所讲手术来说，后期出现的膀胱直肠等损失漏问题，如何避免这种并发症？

刘开江教授：第一，还是决策的问题，评估手术该不该做，能不能做，你的能力、你的技术、或者你的团队、你的医院，能否达到的这种手术的水平。切勿勉强去做。正确的掌握适应症，正确的决策，去做你该做的事情。而不要去做你不该做的事情，我想这是前提，是非常重要的手术理念。第二，要想避免这种并发症，练好技巧、注重手术各种技能的培训，来避免并发症，避免不必要的事故发生，也是一个非常重要的手术理念。DIE手术的目的是去除病灶，缓解和消除症状；分离粘连，重建正常的盆腔解剖结构；恢复盆腔环境。恶性肿瘤和复杂内异症的手术原则有相似，但也有不同，复杂性内异症的手术更为困难、风险更大。复杂的内异症手术要遵循“恢复结构、进行解剖、切除病灶”的手术三部曲，坚持按照解剖做手术，按照层次做手术的理念。另外，最后想说，复杂的、风险高的DIE手术，即便是涉及到泌尿系统、肠道系统，它任然属于妇科疾病。外科医生、泌尿科医生是不会主动替我们做这些手术、替我们解决这些病人痛苦的。这些病人任然需要我们来收治，来决策和实施手术，而且如果我们具备熟练的恶性肿瘤手术技巧，这些手术的绝大部分工作我们自己都可以完成，在这样的情况下再请相关科室帮助，才能合作愉快。这一理念的建立也非常重要。