移植后淋巴细胞增殖性疾病

移植后并非一劳永逸，除了大家熟知的排斥反应和感染之外，还有一个比较棘手就是移植后淋巴细胞增殖性疾病

移植后淋巴细胞增殖性疾病（post-transplantation lymphoproliferative diseases，PTLD）是发生在造血干细胞移植（HCT）或实体器官移植后的一类淋巴细胞异常增殖性疾病，疾病谱从良性改变到肿瘤性病变，死亡率高，显著影响移植疗效。PTLD主要发生于移植后2～6个月，尤以移植后3～4个月发生率最高。PTLD临床表现多种多样，患者可出现感染或免疫等其他原因无法解释的发热、咽炎、淋巴结肿大、肝脾大、中枢神经系统症状甚至多器官功能不全等表现。

PTLD诊断及病理分型

诊断PTLD主要依据病理组织学检查。必要的免疫组化（IHC）指标包括：CD3，CD5，CD10，BCL6，BCL2，IRF4/MUM1，CD20，CD79a，PAX5，Ki-67，kappa，lambda。通过EBVLMP1或EBER-原位杂交（ISH）技术评估EBV感染情况（如果EBV-LMP1阴性，建议使用EBER-ISH）。通过Southern blot的EBV感染情况。

PTLD病理分型为四大类：

1. 早期病变，包括反应性浆细胞增生和传染性单核细胞增多症样的PTLD；
2. 多形性PTLD，细胞形态多种多样，可存在从B细胞至浆细胞各阶段的细胞；
3. 单形性PTLD，单一形态的淋巴瘤细胞，如弥漫大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤等；
4. 经典霍奇金淋巴瘤样PTLD。

PTLD的诊断分级包括临床诊断和确诊。临床诊断依据包括：

1. 外周血中EBV-DNA高载量；
2. 淋巴结或肝脾大或其他终末器官病变；
3. 缺乏合理的其他原因来解释。

确诊依据包括：

1. 相关器官受累的临床症状或体征；
2. 活组织检查标本检测到EBV核酸或蛋白；
3. 组织病理学具有PTLD特征（淋巴发育过程受阻、存在单克隆或寡克隆淋巴细胞）。

值得注意的是，诊断PTLD并不是一定要依靠EBV感染，有一部分PTLD患者是EBV阴性，且近年来这部分患者有增加趋势。

PTLD治疗原则及方案推荐

非破坏性病变（为B细胞型）患者的治疗原则

该类患者对减少免疫抑制（RI）治疗的反应是多变的，需要密切监测患者情况。RI：降低钙调神经磷酸酶（环孢菌素和他克莫司）的免疫抑制作用，停用抗代谢药物（硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯），对于重症患者，应停止所有非糖皮质激素的免疫抑制剂。对于减少免疫抑制后获得完全缓解（CR）的患者，管理免疫抑制治疗并使用PCR技术监测患者EBV感染情况和移植器官功能；对于减少免疫抑制后获得部分缓解（PR）或疾病进展（PD）的患者，予以利妥昔单抗治疗并PCR技术监测患者EBV感染情况。

单形性PTLD(B细胞型)患者的治疗原则

该类患者如果有可能选择减少免疫抑制，和/或利妥昔单抗或免疫化疗。对于治疗后获得CR的患者，根据组织学类型，请参阅适当的指南进行随访。对于获得PR或PD的患者，如果初始治疗为减少免疫抑制，则应换用利妥昔单抗或免疫化疗治疗；如果初始治疗为利妥昔单抗单药治疗，则应考虑免疫化疗治疗；如果初始治疗为免疫化疗，则参照BCEL-7选择后续治疗方案；有合适的临床试验建议参加临床试验；EBV特异性细胞毒性T细胞免疫治疗（适用于由EBV驱动的疾病）。

多形性PTLD（B细胞型）患者的治疗原则

系统性多形性PTLD（B细胞型）患者，如果有可能选择减少免疫抑制，和/或利妥昔单抗或免疫化疗。局限期多形性PTLD（B细胞型）患者，如果有可能选择减少免疫抑制，和受累野放疗（ISRT）±利妥昔单抗或手术±利妥昔单抗或利妥昔单抗单药治疗。对于治疗后获得CR的患者，PCR检测EBV情况或观察或继续进行减少免疫抑制，或±利妥昔单抗维持治疗（如果有可能），并监测移植器官功能。对于获得PR或PD的患者，免疫化疗或临床试验或EBV特异性细胞毒性T细胞免疫治疗（适用于由EBV驱动的疾病）。

单形性PTLD(T细胞型)患者的治疗原则

对于单形性PTLD(T细胞型)患者除了减少免疫抑制外，没有其他固定治疗；可考虑多药治疗；自体造血干细胞移植可能不适用。

经典霍奇金淋巴瘤样PTLD的治疗原则

对于经典霍奇金淋巴瘤样PTLD患者，治疗原则及方案具体见霍奇金淋巴瘤NCCN指南。

参考文献

NCCN Guidelines Version 1.2021B-cell Lymphomas.NCCN.org.

大部分文字内容转自：良医汇-肿瘤医生APP”。