房颤抗凝有出血，她该怎么办

房颤发作后，心房丧失收缩运动，加之左心耳的盲端结构特点，容易导致左心耳里的血液淤滞和凝固，血栓形成后发生脱落，进而堵塞脑、心、肾等重要脏器的供血动脉，突发脑梗、心梗等急性栓塞事件，临床后果非常严重。既然房颤时心房里的血液容易凝，那为了预防和降低上述风险，房颤病人往往就需要用一些让血液不太容易凝固的药物，即抗凝药。抗凝药通过口服吸收，它发挥全身血液抗凝作用，而不是只局限于左心房。

谈到这里，大家肯定会想：“全身的血都抗凝了，是不是别的地方就容易出血了？”有这种顾虑是理所当然的，临床上也的确如此，在抗凝治疗的过程中不可避免地会增加潜在的出血风险。要使抗凝药发挥抑制心源性血栓形成的作用，又不至于导致出血，这就需要详细的评估和全病程管理。我们医生需要综合评估患者的栓塞和出血风险，然后对栓塞风险高危的患者进行抗凝治疗，力求个体化地为每一名房颤患者选择一种“用得起，买的着，抗凝好，出血少”的药物。目前国内最常用的口服抗凝药物包括新型口服抗凝药（NOAC，又称非维生素K依赖的口服抗凝药）和传统的华法林（维生素K依赖的口服抗凝药）。当然，不管是何种类型的抗凝药，也不管是如何精细化地评估和管理，临床上还是偶尔会碰到一些房颤抗凝出血的案例。现在，我来讲一讲陈阿婆的故事。

陈LJ阿婆是我的一个老病人，一直在门诊看了差不多4年。4年前，她是77岁，因为阵发性房颤在某院做了射频消融手术，术后复发。尝试过口服胺碘酮、索他洛尔、心律平等药物均没有明显效果。有一次发作比较厉害，人直接晕过去，她被送到该医院急诊抢救，电除颤过几次。随后被收到该院的心内科重症监护室，期间又发作了一次严重心律失常并再次被除颤治疗过来。第二天，医生告诉家属病人需要进行植入式除颤器安装手术，以防止心源性猝死。一听到又要手术，家属怕得要命。因为上一次消融手术后病人一直状态不好，房颤还是有发作，还越搞越严重。她们心里直犯嘀咕，并暗自决定换家医院看看，就算要安装除颤器，也要换家医院手术。随后，她们托熟人把病人直接转诊到我们医院来。

我看了看陈阿婆的出院资料，她女儿也拿出来一张陈阿婆抢救时心电图，是当时医生用手机拍的心电监护，医生跟她谈话时发给她看的。这张图看上去确实是“尖端扭转型室速”。我告诉家属，她的这种恶性心律失常有可能是抗心律失常药物所导致。目前的抗心律失常药物多是一把双刃剑，能抑制某种心律失常发生，但同时可以促进另外一些心律失常发生。目前临床研究表明，除B受体阻断剂以外，其它抗心律失常药物均不降低或甚至增加病人死亡率。所以，对于抗心律失常药物的使用，我归纳起来就一句话，那就是“能不用尽量不要用，能短期使用尽量不要长期使用”。

陈阿婆平时吃的索他洛尔就有导致尖端扭转型室速的副作用。鉴于此，我把她的所有抗心律失常药物都停了，心电监护下观察了四五天。之后又给她复查了动态心电图，结果提示基础心率偏慢，记录到短阵房颤发作后有心脏停搏。我告诉她们还可以再做一次房颤消融。家属认为陈阿婆上一次房颤消融手术后就一直没有缓过劲来，这次差点丢了命，她们坚持认定房颤消融后还是会复发，说什么也不同意再次消融手术。

我又告诉她们：“如果不消融，陈阿婆的房颤还是会经常发，还会发作晕厥。要解决心跳慢的问题，就需要装起搏器了。结合她之前发过室速，虽然说估计是药物引起的可能性大，但也不能排除是心脏自身原因导致的可能，所以最好植入带除颤功能的起搏器，即双腔ICD。”

她们同意了这个治疗方案，并说上家医院的医生跟她们谈过，只是她们觉得需要换家医院再听听医生怎么建议。我告诉她们起搏器只管慢，不管快，也治不了房颤。她们还是拒绝消融。后面我给她安装了一个双腔ICD，心跳慢的问题得以解决，我就敢给她加上倍他乐克来预防房颤发作。同时给她开了利伐沙班，嘱咐她长期口服以预防卒中。

陈阿婆装ICD后一直都比较好，未再发生过黑蒙或晕厥，只是时常还有阵发性心悸发作，持续十几分钟或半小时能自己好转，做了两次心电图都是阵发房颤。这点心慌，陈阿婆还能忍受，就这样坚持治疗了近两年。去年初，陈阿婆的心慌发作明显频繁了，而且一次持续的时间也显著延长，有时可以是一整天。有一天，她女儿带着她来问怎么办，我给的建议是再做一次消融。令我很惊讶的是，这一次她居然爽快答应了。我问了问为什么现在又同意再消融了。

她说：“房颤发作比以前厉害了，心慌得难受。看到你门诊很多比我年纪大的病人都做的很好，我又有信心了。”通过这两年的随访，大家都比较熟悉了，就变成老朋友一样，所以她们比较信任我。我又给她做了一次射频消融，随访下来效果不错，多次程控ICD都没有记录到房颤发作。后面陈阿婆就不怎么来门诊了，都由她的女儿来给她配药。

去年底，她女儿来门诊开药时说她妈近一月的情况又不太好，稍微走一走就觉得吃力，常常头晕，也不怎么想吃饭。我原初以为是房颤复发或心衰了，连忙叫她下次带陈阿婆来看一下。

2022年春节前，陈阿婆来了，现在是八十一岁的“八零后”啦！她的脸色不太好，寡白寡白的，一脸憔悴，比上一次见到她老了许多。我按了按她的小腿，没有水肿。听了听她的心音，很整齐。双下肺也没有啰音。从这些简单的体格检查来判断，陈阿婆不像有心衰。我又程控了一下她的ICD，没有放电事件和房颤发作。这下我就彻底放心了。我问她还有什么其它的不舒服，食欲大小便怎么样？她说其它还好，就是没有精神，还有最近大便有点黑。听到大便是黑的，我豁然开朗，连忙翻了翻她的眼皮，果然是睑结膜苍白，没有血色。我告诉她们很可能是消化道出血引起的贫血，要立即查一个大便隐血和血常规。她们住在嘉定江桥，离市区很远，在这里做要等到很晚才拿到结果。她们决定先回嘉定，然后到我们医院新开的江桥分院那里去做。我叫陈阿婆先停一停抗凝药利伐沙班。临走前，我再三叮嘱她们一定要去检查。

当天晚上陈阿婆就去江桥医院的急诊检查了。她女儿微信告诉我真的是大便隐血阳性，血常规提示贫血很厉害，只有56克的血色素。当晚就收进去住院了，并予以输血治疗。贫血得到一定的纠正后，我告诉她们要积极寻找消化道出血的原因。因为常规剂量的抗凝药，一般不会引起原发性消化道出血，多是消化道有病变的情况下，如肠息肉、溃疡、肿瘤等，再用上抗凝药就会增加出血机会，而且一旦出血就不太容易自止。后面陈阿婆接受了胃肠镜检查，发现胃底部巨大溃疡，并进行了病理活检检查。活检结果提示是炎症病变。分院的消化科医生给了她正规的抗溃疡治疗，黑便很快就消失了。

一个月后，陈阿婆又来到了我的专家门诊。这时，她的脸上再次泛起了憨实的笑容，似乎又回到了从前。她问我抗凝药还要不要吃，停得太久也怕中风。我细细思索了一下，告诉陈阿婆先不用太着急，要等复查胃镜明确胃溃疡治愈后再决定。目前还是以治疗胃病为主，并多吃些猪血、猪肝、瘦肉等补血的食物。

再过了一个月，陈阿婆复查了胃镜，溃疡治愈了。她又来到我的门诊，问抗凝药还需不需要吃？我告诉她现在可以吃了，并将利伐沙班的剂量由15mg降到10mg每天，同时嘱咐她平时要注意大便，一旦变黑要及时报告。最后，我打趣地笑着对她说：“陈阿婆，我希望您一个月来看望我一次，咱们可是老朋友了！”陈阿婆爽朗地笑了，并点了点头。

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抗心律失常药物不是治疗房颤的首选

目前用于治疗房颤的抗心律失常药物主要有B受体阻断剂（如美托洛尔和比索洛尔）、普罗帕酮（商品名：心律平）、索他洛尔、胺碘酮（商品名：可达龙）、决奈达隆和伊布利特。抗心律失常药物是一把双刃剑，它们具有抗心律失常的作用，但同时具有潜在的致心律失常作用。现有的临床究表明，除B受体阻断剂以外，其它抗心律失常药物长期使用均不改善病人预后。胺碘酮不降低也不增加病人死亡率，但其有影响甲状腺功能的副作用，有时会导致药物性甲亢或甲减，还有极少数可能导致肺纤维化。余下的几种抗心律失常药物长期使用会增加病人死亡率。另外，合并心衰的患者不能使用心律平和决奈达隆。综上所述，对于抗心律失常药物的使用，我归纳起来就一句话，“能不用尽量不用，能短期使用尽量不长期使用”。随着导管消融技术的成熟和普及，越来越多的研究表明导管消融在维持窦性心律（人的正常心律为窦性心律）上的作用明显优于抗心律失常药物，特别是对于老年患者、房颤合并心衰的患者。所以，目前国内外指南均把导管消融作为治疗房颤的一线选择。

说到此处，大家是不是觉得抗心律失常药物就一无是处了呢？其实不然，对于一些不愿或者不能进行消融手术的患者，或者做过多次消融手术失败的患者，当他们的症状十分明显而严重影响生活质量时，我们可以短期给这些病人吃这些抗心律失常药物，以牺牲部分预后为代价换取病人症状的减轻和生活质量的提高。总的来说，目前抗心律失常药物不是治疗房颤的首选。

房颤抗凝有出血，该怎么处理？

血栓和出血是房颤抗凝治疗要踩的跷跷板，我们要做的是保持二者间的平衡，希望抗凝药物发挥抑制心房血栓形成的作用，但又不导致出血。新型口服抗凝药（NOAC）指的就是直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。与传统抗凝药华法林相比，NOAC起效快及失效也快，其在体内的吸收和代谢比较稳定，受饮食或其它药物的影响相对较少。加之NOAC降低房颤的卒中风险不逊于华法林，又不需要像华法林那样要频繁抽血化验监测，NOAC越来越成为房颤患者和医生们的首选。

既往的研究已表明，NOAC所带来的出血风险比华法林更低，尤其是能够更好地减少颅内出血等致命性出血风险。所以总的来说，NOAC能和华法林一样地有效预防房颤引起的卒中，但其更安全。出血风险减少并不意味着没有风险，NOAC还是可以导致出血的。

一旦发生了出血，应首先积极评估出血的严重程度和是否为活动性出血。严重的大出血往往需要到医院就诊接受积极的处理，而普通的小出血，如鼻出血、牙龈出血往往是可控的。口服抗凝药期间，常见的出血包括皮肤黏膜出血（如皮肤瘀点瘀斑，眼睛球结膜出血、鼻出血、牙龈出血等等），消化道出血（如呕血和便血，呕血常表现为呕吐物咖啡色胃内容物；便血常表现为黑便，大便不成形且呈柏油色或暗红色，痔疮出血为鲜红色）、泌尿道出血（如血尿，常表现为尿液呈现酱油色或洗肉水色）。颅内出血相对少见，但危害巨大，常表现为突发头痛头晕、肢体活动不利或偏瘫、恶心及剧烈呕吐、视物障碍、晕厥及意识不清等）。需要指出的是，往往大多数患者遇到的是皮肤黏膜小出血，像牙龈出血及鼻出血，在家庭简单压迫处理就能解决，除非出现出血不止，通常不需要看急诊。像消化道出血及尿路出血，还是要尽早来看。如果怀疑脑出血，那就要争分夺秒地来看急诊。当然，如果患者和家属无法准确评估和处理出血情况，还得及时到医院就诊。

给房颤患者开具抗凝药时，医生应告知患者有出血的可能和相应的处理方法。患者极其家属应该对目前服用的所有药物做到心中有数，就诊时应把所有服用的药物都告知医生，或者带上所有药物的外包装。要主动告知医生最后一次服用抗凝药物的时间以及剂量，有没有同时使用其它的可能影响凝血功能的药物，如中成活血药、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。如有基础心脏病、肾病或者肝病，都应在第一时间且毫无保留地报告给医生。因为这些情况都有助于医生快速和准确地掌握病情，为下一步的正确处理争取机会和时间。

此外，在处理出血事件的同时，应积极寻找出血的原因。临床上，很多房颤病人的出血原因是可纠正性的，例如胃溃疡、肠息肉、尿路结石和部分早期肿瘤等。抗凝药可以把某些疾病提前暴露出来。有研究表明，抗凝药会增加早期肿瘤的发现率，缩短肿瘤的发现时间。对于这些存在可纠正出血原因的房颤患者，在纠正出血原因后还是可以继续口服抗凝药物的。强调一点，有高出血风险或者已经出过血的房颤患者，并不是抗凝药物使用的绝对禁忌，只要出血危险因素或病因是可控或者可纠正的，在积极纠正它们后，还是可以继续口服抗凝药的，只是要加强更加细致和严密的随访。对于一些卒中风险高，抗凝治疗又出现过严重出血且不能彻底纠正出血原因的房颤患者，左心耳封堵是一个不错的选择。