儿童肿瘤化疗注意事项

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什么是化疗？

化疗实际上是化学药物治疗的简称，是恶性肿瘤的治疗手段之一，除此之外恶性肿瘤的治疗手段还包括手术、放疗等等。化疗在恶性肿瘤的三大治疗手段之一，具有非常重要的地位。

化疗具体杀伤肿瘤细胞的机制主要包括以下五种：

(1)直接破坏肿瘤细胞的DNA；

(2)干扰肿瘤细胞的代谢，即影响肿瘤细胞赖以生存的关键营养元素，达到饿死肿瘤细胞的目的；

(3)阻止肿瘤细胞分裂，让其无法产生下一代，达到阻止肿瘤生长的目的；

(4)切断肿瘤细胞生长赖以生存的因素；

(5)引导肿瘤细胞长成正常的细胞。

化疗药物作用机制各有不同，因此，化疗方案通常有很多种联合方式，从不同角度、不同维度来打击肿瘤细胞，提高疗效。

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哪些儿童肿瘤单纯用化疗能彻底治好？

主要包括三种：白血病、淋巴瘤和部分生殖细胞瘤。

其中发病率最高的是白血病，这些肿瘤单纯用化疗就能治好，不需要手术，也不需要放疗。通常如果需要放疗，也只在其中一些脑侵犯的肿瘤中需要放疗，所以大部分肿瘤单纯化疗就能治好。

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哪些肿瘤，如果不化疗几乎没有治好的希望？

除了上面提及的那三种以外的肿瘤，如果不使用化疗，几乎没有治好的希望。如神母、肾母、肝母、髓母，还有各种肉瘤，还有大多数生殖细胞瘤，还有其他很少见的实体肿瘤。

就以肾母细胞瘤为例，如果单纯手术的话，治愈率不超过10%，如果手术联合化疗治愈率达到90%。髓母细胞瘤也是，哪怕做了手术，做了放疗，不化疗的话，治愈率非常低，如果联合化疗，治愈率可达80%。可见，化疗在儿童肿瘤治疗当中是非常重要的。

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哪些肿瘤先化疗再手术？哪些先手术后化疗？

肿瘤诊断以后到底首先选取哪一种治疗方法，是先化疗还是先手术？实际上是有讲究的。首先，常见的神母、肾母、肝母、生殖细胞瘤等，如果没有远处转移的肿瘤，在诊断时，要先外科医生评估，如果能行切除术，先切。如果不能切除，先化疗再切。

其次，如果肿瘤有远处转移，就先不要切除，应该先化疗。另外一些肉瘤，虽然没有检测出转移病灶，但诊断时可能已经有了微小转移灶，手术恢复期可能会让微小病灶有机会长起来。因此，国际上对横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤不建议直接切除，要先打几个疗程化疗，将肿瘤控制一下再做切除术。

最后，髓母细胞瘤是建议先切除再做放疗和化疗巩固，如果反过来先化疗再手术，效果会差很多。

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化疗后再手术有什么好处？

诊断时，经常会出现外科医生判断是否能手术的情况，为什么有些时候医生的判断是先化疗再手术呢？

其实，先化疗主要有以下几种原因：

· 第一个是，肿瘤太大，切不干净。

· 第二个是，如果一定要切干净，必然会对正常组织、器官功能有影响，可能会影响病人术后的生活质量。

· 第三个是，肿瘤血管非常丰富，如果切除很容易出血，引起手术并发症。

· 第四个是，像肾母细胞瘤这种张力很大的肿瘤，像气球一样，不小心动一动就可能破裂，污染整个腹腔、盆腔。本来是早期的肿瘤，因为人为破坏就变成晚期了，患者的治疗强度就强很多，愈后也差很多。

因此，化疗的作用就是把肿瘤缩小控制住，让肿瘤血管坏死，没那么容易出血，张力减少，避免破溃，为成功手术创造条件。

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为什么肿瘤切掉了，还要化疗？

有时候外科医生手术把肿瘤切除了，显微镜下也观察不到周边有残留，但为什么还是会给患者进行化疗呢？

其实，临床检测能力是有下限的，有些微小的残余病灶或者远处转移病灶通过目前的检测手段未必能检测得出来。手术只能解决目前可见可检测出来的病灶，一旦手术动了，也有可能刺激肿瘤释放生长因子，导致残留的微小肿瘤细胞生长加快。另外，有研究发现，大病灶的切除，有助于增加小病灶对化疗药物的敏感度。因此，肿瘤切除以后，及时配合化疗来巩固可以提高治愈率。

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手术后能否休养几个月再化疗？

答案是：不行。道理也比较简单，刚手术完，小病灶还处于敏感期，如果休养几个月，可能肿瘤就长起来了。临床上经常有案例，肿瘤在两三个星期内很容易从早期进展到晚期。

远处已经转移的微小病灶，在休养期可能会持续生长，后期再治疗强度也会增加，疗效也更差。

还有家属会认为小孩比较弱，术后应该需要恢复的时间更长。事实恰好相反，小孩通常基础疾病比较少，身体恢复能力非常强，往往好过成人，一两个星期就可以恢复得不错。

因此，一星期后没有严重手术并发症的患儿，需要尽快化疗。在国外，肾母细胞瘤通常在术后当天就开始化疗，越早化疗治疗效果越好。

最后一点，化疗对伤口愈合的影响非常小，临床很少观察到这类问题。关于这个顾虑，家属可以放心地决定化疗。

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化疗前要做哪些检查？

化疗前需要做的检查主要包括肿瘤确诊、分期（肿瘤范围）、危险度分层和耐受性评估。

· 肿瘤确诊：首先肿瘤确诊的检查有以下几种手段：肿块穿刺活检、肿块切除活检、骨髓涂片或活检、胸腹水沉渣检查、颅脑影像检查结合肿瘤标志物等等。通常病理检查需要1周时间，如需做基因检测则时间长一点。

要确定一个肿瘤的性质，通常可以取得肿瘤组织借助病理检查来诊断。如肿块比较大比较深，可以做穿刺活检，如肿块比较浅表，可以直接切除全部或部分组织进行活检。没有明显肿块的可能累及骨髓的肿瘤，可以通过骨髓检查来诊断。当然还有抽胸腹水进行沉渣检查以及颅脑的肿瘤用影像检查结合肿瘤标志物等方法。

· 分期：肿瘤确诊后，下一步要看肿瘤范围。主要通过以下检查手段完成：CT、MR、PET/CT、骨扫描、骨穿。通过肿瘤侵犯部位、范围、大小等情况来进行分期。临床所谓的早期、晚期也根据这个情况进行划分的。

· 危险度分层：接着就是要做危险度划分，通常临床要结合患儿的病理类型、分期进行危险度分层，部分肿瘤还要结合基因检测结果、年龄和治疗反应等等对患儿进行低危、中危、高危的划分。

· 耐受性评估：不仅如此，最后还要对患儿进行耐受性评估。最常见的是血常规、尿常规、大便常规、血液生化和传染病检查等。比如乙肝，在有传染病的基础上化疗，危险度增加，需要采取一些防范措施。另外，患儿的心、肝、肺、肾功能也要做评估和检查。全面检查和评估做好了，才开始有针对性的定制方案。

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化疗方案是怎么制定的？

做完上述这些检查和评估就进行到化疗制定环节了。首先根据危险分层来选择一个合适的方案，接着还要参考患儿的耐受性到底如何。一方面要考虑患儿的肿瘤破坏程度，又要考虑到患儿的恢复和各脏器的功能，进行个体化治疗。定时监测，有时会对方案进行剂量的调整等。因此，化疗方案可能还会根据个体的情况做实时动态调整。

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化疗前还有哪些准备？

化疗药物，从手臂小血管打进，就对小血管刺激很大，血管会发硬、疼痛，患儿比较痛苦难受。因此，有条件的多数会选择做外周中心静脉插管，也就是我们常说的PICC管。或者可以在胸口皮肤下埋入输液港，将输液的管道直接植入到大静脉中，这样可以减少患儿痛苦，护理操作也更方便。

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化疗药物种类能否减少？

采用多种化疗药物联合使用的方案主要是为了增加疗效，从不同的维度去打击肿瘤细胞。原则上来说，不同的化疗药物，其作用机制不同，单用有效，联合应用疗效更高。而且毒性也不叠加，患儿得到更好疗效的同时不增加毒性。

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化疗药物剂量能否减少？

原则上来说，制定化疗方案时，已经做了综合考虑，无论是从副作用还是疗效上而言，都是通过大量研究数据验证过的，都是保证化疗方案发挥最好的效果和最小的毒性。因此，在保证有好的疗效下，化疗药物的剂量不能随意减少。

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化疗疗程数能否减少？

化疗药物杀灭肿瘤细胞有一定的规律性。一定量的化疗药物，能杀灭一定比例的肿瘤细胞。但是在临床评估疗效为“完全缓解”时，体内仍有＜10⁵的肿瘤细胞存在的，但影像学不一定能检查出来的。此时如果停药，肿瘤细胞会很快长起来，因此，不能过早停掉化疗。

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化疗疗程能否增加以提高疗效？

化疗方案往往都经过科学的临床验证，试出了疗效和副作用都相对合理的方案。增加化疗疗程不一定能增加对肿瘤细胞的杀伤程度，但对人体的毒性肯定加大。刻意增加化疗疗程对疗效和身体是否耐受都没有临床根据，但增加疗程有可能致残、致死，这并不是治疗的目的。

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化疗用药有哪些途径？

一般有好几种途径，常见的是静脉注射，俗称吊针、打点滴。第二个是体腔内注射，有恶性胸腹水的，会在胸腔腹腔里打些药进去。第三个是动脉介入灌注。

第二和第三种成人用的比较多。小孩使用比较多的是鞘内注射。最后就是口服化疗药物。

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化疗有哪些毒性反应？

化疗的毒性通常分为：近期毒性和远期毒性。

由于化疗的杀伤有一定的盲目性，除了杀伤肿瘤细胞，对正常组织细胞也有一定损伤。因此，近期看容易导致骨髓抑制、胃肠道反应、肝、肾、心脏、肺功能损害、皮肤毒性、过敏反应和局部毒性。而远期毒性主要包括：引发第二肿瘤、生殖系统毒性、迟发性心脏毒性和神经发育异常。

不过，远期毒性的发生率都很低，基本上不超过10%，并非每个人都会发生。

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化疗期间呕吐怎么办？

不同的药物导致呕吐的作用是不一样的。而不同个体对同一种药物的呕吐反应也不一样。因此，化疗前会常规使用一种或者多种止吐药来防止呕吐。家属在陪护患儿时，如果患儿吐得很厉害要及时向医务人员反映，避免严重的并发症发生：黏膜损伤、脱水等。在服用口服化疗药时，要做服药前处理，记录好呕吐的时间和情况。

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化疗期间胃口差怎么办？

有几个小建议，首先没必要忌口，增加菜式多样化，照顾患儿偏好，不过分强调营养。弹性用餐，患儿想吃或肚子饿时就可以用餐；跟患儿玩烹饪游戏，看烹饪电视节目，促进食欲；可以使用开胃药，消化酶等；家属之间可以互助，跟患儿做君子约定，如根据血象结果来确定食谱和食材，增加用餐趣味性；通过一些活动吸引和分散注意力，邀请患儿自己参与动手做饭；可以偶尔吃点家长认为的饮食“违禁”食品，偶尔带患儿去餐厅吃饭。

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化疗后如何监测血象？

儿童肿瘤治疗目的都是奔着根治性去的，因此给予的化疗方案一般都比较强，实体肿瘤一般都是每三个星期打一次疗程。一般从化疗第一天开始算起，第二个星期白细胞最低。因此在疗程开始的第一天，到第六、七天左右开始要扎手指测血常规了。至少两天测一次，严重时天天查。

一般血象降的规律是，白细胞先降，跟着血小板后降。如果发现降低太多出问题，要及时升白、升板、纠正贫血。

白细胞减低合并发热很危险，此时免疫力非常低，很容易感染扩散，甚至导致感染性休克。出现这种情况最好去医院，有条件的，尽量注意住院观察会更好，能及时使用抗生素、监测生命体征。

当疗程到了第三周，血象慢慢恢复，患儿恢复能力快，多数能按时化疗。

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推迟几天化疗有没有影响？

三周方案是指从化疗第一天开始算，最迟三周后要做下一个化疗疗程，不要认为是从化疗结束后开始算。推迟化疗很容易导致肿瘤反弹和诱发耐药。切记不要因为等床位或节假日而推迟化疗。

另外身体条件好的情况下提前两三天化疗也是可以的，效果会更好。并发症要尽早处理，以免影响下面的治疗。尽早做下一次疗程的评估，以免耽误下面的治疗。

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每疗程化疗前做哪些检查？

血常规、肝肾功能、心电图这些都是必须检查的，除此之外，还可以根据患儿其他情况，酌情加心脏B超或其他检查。

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治疗结束后怎样复查？

复查要提早预约，预留发报告的两三天时间。第一年内每3个月复查一次，第二年内每6个月复查一次，第三年后每年复查一次，五年后在学校单位正常体检，有特殊不适及时就诊。

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特殊情况

有几种特殊情况要提醒一下大家。

患儿发病最多的急性淋巴白血病，还有淋巴母细胞淋巴瘤：其化疗方案不是像实体肿瘤那样治疗。它是按诱导化疗、巩固化疗、再诱导化疗和维持治疗这些阶段来进行。大约需要两年或两年半。其中诱导和再诱导化疗都比较强。

髓母细胞瘤：主要特殊情况是需要使用亚硝脲类化疗药物，关注延迟性骨髓抑制，每6周一个疗程。

肿瘤溶解综合征：多见于伯基特淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病。常见于对化疗特别敏感的患儿。诊断时血液中的乳酸脱氢酶、尿酸升高和尿量减少是危险征象，要做好预防准备，最好是到ICU监测下进行化疗。

口服化疗药物维持治疗的几种儿童肿瘤：急性淋巴细胞白血病、淋巴母细胞淋巴瘤、高危神经母细胞瘤、高危横纹肌肉瘤、中危腺泡型横纹肌肉瘤。

青少年肿瘤病人：指的是14~18岁的患儿，使用儿童方案的治疗效果明显优于成人方案，应收入儿科，使用儿童治疗方案。

总结

一、化疗是儿童肿瘤重要的治疗手段之一。

二、规范化疗，儿童肿瘤治疗效果更好。

三、不规范化疗，既影响疗效，也很危险。因为化疗使用不当，增加死亡率也有可能。因此，建议化疗要在有经验的儿童肿瘤中心进行。