遗传性痉挛性截瘫

概述

遗传性痉挛性截瘫（hereditary spastic paraplegia，HSP）是一组神经退行性疾病，最常见为常染色体显性遗传，也有常染色体隐性遗传及X连锁隐性遗传^[1]。发病年龄多见于儿童期或青春期，也可见于其他年龄段，男性略多于女性。主要病理改变为轴索变性和脱髓鞘，最常累及皮质脊髓外侧束，以脊髓胸段为重，脱髓鞘与轴突变性程度相关。

临床表现为缓慢进展的双下肢无力及痉挛性截瘫。根据HSP的不同临床特征可分为两型：单纯型及复杂型。单纯型HSP患者表现为逐渐进展的双下肢痉挛、步态不稳、腱反射亢进，可合并膀胱括约肌功能障碍、踝关节振动觉减退；复杂型 HSP 患者除上述表现外还可伴有智力障碍、 锥体外系症状、共济失调、癫痫 、白内障、视神经萎缩、视网膜变性、鱼鳞病及周围神经病等^[2]。

本病治疗方法主要有传统的药物治疗、基因治疗和近期开展的矫形手术治疗及神经调控治疗。目的在于缓解病情进展，减轻症状，延长生存期，提高生活质量。

1.丁螺环酮 可以改善小脑性共济失调的症状。丁螺环酮的耐受性较好，少数患者可出现头晕、头痛、失眠或嗜睡等不良反应^[3]。

2.氯苯丁氨酸（巴氯芬）能消除非随意性屈肌和伸肌痉挛。不良反应为白天嗜睡、眩晕，偶见恶心、呕吐、腹泻、头痛和低血压，罕见尿潴留^[3]。

3.盐酸乙哌立松（妙纳） 是一种兼具扩张血管、抑制疼痛放射的中枢性肌肉松弛药，可改善以下痉挛性麻痹症状：脑血管障碍、痉挛性脊髓 麻痹、颈部脊椎症、萎缩性侧索硬化症、婴儿大脑性 轻瘫、手术后遗症（包括脑、脊髓肿瘤）、外伤后遗症（脊髓外伤、头部外伤）。主要不良反应为恶心、便秘、胃痛、腹泻以及失眠、头痛、眩晕、乏力等，一般较轻微^[3]。

4.水杨酸毒扁豆碱及胞二磷胆碱 水杨酸毒扁豆碱能产生拟胆碱作用或增强胆碱的作用。副作用有流涎、瞳孔缩小、头晕、紧张等，一般不需特别处理。停药或减量后副作用减轻或消失，严重时可给予肌注阿托品0.5mg 或0.3mg口服。胞二磷胆碱无明显副作用,经治疗后主要症状的改善依次为吞咽困难和呛咳明显减轻、语言较前流利、行走距离增加、共济 运动好转等^[3]。

5.左旋多巴 常能显著缓解运动过缓、震颤、强直等主要症状。不良反应大多数人能耐受恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应^[3]。

6.安坦 能改善强直,苯海索能明显降低肌张力,延长一次性行走的路程,提高生活质量,近期疗效较好,远期疗效有待进一步观察^[3]。

针灸治疗可以使得HSP步态明显改善，基本纠正弓形足，减轻眼震。研究显示针刺、电刺激、推拿等治疗能减轻一部分患者的临床症状^[3]。

基因治疗是指运用重组DNA技术，将具有正常基因及其表达所需要的序列导入有缺陷基因患者的细胞中去，达到根治疾病的目的。基因治疗是21 世纪治疗学上的最大突破，尽管刚刚起步，已经显示出其强大的生命力。基因治疗包括生殖细胞和体细胞基因治疗，由于有关生殖的生物学问题极其复杂且涉及一系列伦理学问题，而且常用的病毒载体一般存在潜在的致病性，目前还不能用于人类。在现有的条件下，基因治疗仅限于体细胞。基因治疗的内容主要包括：治疗基因和靶细胞的选择，通过合适的载体将治疗基因导入靶细胞，并将其回输给患者，使基因在体内有效的表达，从而达到治疗疾病的目的^[4]。

国内外开展的“周围神经缩窄术”（selective peripheral neurotomy，SPN）应用于临床治疗。其手术目的是缓解受累肢体的痉挛，避免长期痉挛造成的关节固定畸形，改善下肢的运动功能，提高患者生活质量，延缓病程的进展。该手术方式具有以下优点：①由于是在支配肌肉的运动神经最末梢将其缩窄，选择性极高，尤适用于缓解局限的肌肉痉挛；②手术创伤小，术后较少并发肌力的减低。

由于痉挛性截瘫的痉挛状态进行性加重，且常伴有肌力的减低，因此要严格掌握手术的适应证和禁忌证。为防止病情进展较快影响术后运动功能恢复，严格界定了患者的手术适应证：①要求手术前2 年内患者病情比较稳定，病情进展较快者暂时不考虑手术；②肌张力≥Ⅲ级，肌力≥4级，痉挛严重影响日常生活者，可行手术治疗。但是对于那些肌力较低（＜4级），行走功能明显受肌力影响者为手术的禁忌症^[5]。

证实在严格掌握手术适应证和禁忌证的情况下选择性周围神经缩窄术能够有效地缓解痉挛状态，较好地改善患者运动功能，提高生活质量。目前尚无特效治疗。此外对患者家族中的正常人或子代要经常进行体检，以早期发现新患者；劝告已发病的患者不要再生下一代，减少本病的绵延^[6]。

随着神经调控技术的快速发展，一些新的治疗方法及理念已经逐渐用于临床，并取得了较好的治疗效果。

[1] Murala S, Nagarajan E, Bollu PC. Hereditary spastic paraplegia. Neurol Sci. 2021;42(3):883-894.

[2] 戎天艺,陈生弟.遗传性痉挛性截瘫的临床表现与基因诊断策略[J].诊断学理论与实践,2011,10(02):175-178.

[3] 杨巧云.遗传性痉挛性截瘫治疗研究的现状与展望[J].徐州医学院报,2004(02):185-188.

[4] 何秉涛,黄美欢,贠国俊,黄子薇,曹建国.遗传性痉挛性截瘫基因分型、分子诊断和治疗的研究进展[J].中国优生与遗传杂志,2022,30(03):516-519.

[5] 苗素华,王世杰,陈业涛,王东,王云朋,王凯,左焕琮.遗传性痉挛性截瘫的神经外科治疗[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2011,24(03):138-140.

[6] 朱泽宇. 150个遗传性痉挛性截瘫家系的临床及遗传学研究[D].上海交通大学,2020.