症状性颅内动脉狭窄，支架还是药物保守治疗？

症状性颅内动脉重度狭窄（70-99%），在规律药物治疗二级预防的基础上，是否需要进一步进行支架等血管内治疗？

这个话题一直是神经科医生关注热点。

2022年8月9日，由我国宣武医院焦力群教授团队牵头，由我国8家高容量中心参与的CASSISS研究结果正式发表于JAMA杂志。

自2014年3月至2016年11月，CASSISS研究在我国8家经过仔细筛选的高容量神经介入中心纳入380例症状性颅内动脉重度狭窄的患者。

其中188例患者被随机分配至药物治疗+支架植入组，192例患者被随机分配至单纯药物治疗组。

该研究的主要终点是1年内卒中和死亡发生率（包括30天内所有新发卒中和死亡，30天-1年内狭窄颅内动脉供血区新发卒中）。

CASSISS研究结果表明药物治疗+支架植入组患者8.0%发生终点事件，单纯药物治疗组7.2%的患者发生终点事件，两者相比无统计学差异（P=0.82）。

除了主要终点，CASSISS研究所有次要终点也均无统计学差异。

如上图所示，CASSISS研究的官方结论如下：

对于由症状性颅内动脉狭窄导致的TIA或缺血性脑卒中患者，与单纯药物治疗相比，在药物支架基础上添加血管成型和支架治疗，30天内卒中/死亡或30天到1年内狭窄血管供血区卒中发生率无显著差异。研究结果不支持对症状性颅内动脉重度狭窄患者在药物治疗的基础上添加血管成型和支架治疗。

针对症状性颅内动脉狭窄/闭塞患者的二级预防治疗，《2021年美国AHA/ASA脑卒中和TIA二级预防指南》（34024117），做出如下10条推荐：

对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，推荐阿司匹林325mg而不是华法林来降低缺血性卒中复发的风险和血管源性死亡。

对于颅内大动脉狭窄70%-99%导致的卒中或TIA患者，采用氯吡格雷75mg/d和阿司匹林联合治疗90天以进一步降低卒中复发风险是合理的。

对于发病24小时的小卒中或高风险TIA患者，如果合并同侧颅内大动脉＞30%，可以考虑采用替格瑞洛90mg bid和阿司匹林联合治疗90天以进一步降低卒中复发风险。

对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，可以考虑采用西洛他唑200mg/d联合阿司匹林或氯吡格雷治疗以降低卒中复发风险。

对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫、单用替格瑞洛或单用西洛他唑进行卒中二级预防的获益尚不明确。

对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140以下、高强度他汀治疗和中等强度以上的体育运动以预防卒中复发和血管事件。

对于合并颅内动脉重度狭窄（70%-99%），进行阿司匹林和氯吡格雷治疗、收缩压维持在＜140mmHg、强化他汀治疗后症状持续进展或TIA或卒中复发的患者（即所谓的药物治疗失败），单纯血管成型或支架植入来预防狭窄动脉供血区缺血性脑卒中的获益尚不明确。

对于颅内大动脉重度狭窄（70%-99%）导致的卒中或TIA患者，血管成型和支架植入不应该作为首选治疗，即使患者在卒中或TIA发生时正在服用抗栓药物治疗。

对于颅内大动脉中度狭窄（50%-69%）导致的卒中或TIA患者，与单纯药物治疗相比，血管成型或支架植入会带来更多致死和致残风险。

对于颅内动脉狭窄50%-99%或闭塞导致的卒中或TIA患者，不推荐颅内-颅外动脉搭桥手术治疗。