朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症（LCH）的放射治疗

朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症（Langerhens’cell histiocytosis，LCH）是属 于组织细胞疾病中的一型。基于组织细胞的新分类，目前将组织细胞疾病也分为巨噬细胞疾病及朗格罕细胞疾病两大类，再按细胞增生行为分为良性（反应性）和恶性两种类型。

LCH是一组病因未明的少见疾病。1868年德国病理学家 Paul Langerhens 最早 在上皮组织中描述了郎格罕细胞（langer—hans cell，LC），但未被重视，后来才以他的名字命名此细胞。1953年Lichtenstein 将以 LC增生为主的三种独立的疾病，即莱特勒—西韦病（Letter-Sive disease，LS）、汉-许-克病 （Hand-Shuller-Christian syndrome，HSC）及 单发或多发嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma，EG）统一命名为组织细胞增多症X（histiocytosis，HX），X系指其病因未明。 HX这一名称曾沿用30余年，后随着电子显微镜及免疫学技术的广泛应用，发现HX中的组织细胞实为与正常LC无法区分的LC.1985年国际组织细胞学会推荐美国明尼苏达研究组的建议，以LCH替代HX。

【病理】

LCH病变可累及任何器官和部位，但最多见于骨，尤其是颅骨，其次为皮肤，肝、脾和淋巴结，下丘脑、垂体也是易受累器官，偶尔波及胃肠道。病理上除LC明显增生外，病变区域尚有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、血管及纤维组织增生，形成肉芽肿。有时可见伴中心坏死的嗜酸性囊肿。病程晚期增生现象消失，代之以黄色瘤形成的纤维化，前者即在组织内出现空泡，似泡沫细胞。有作者将上述病理过程分为增殖期，肉芽肿期，黄脂期及纤维化期。临床病情急，进展快的病例，病理上以组织细胞增生为主，可伴出血、坏死，原有组织细胞结构常遭破坏；起病慢，病情轻的病例，病理上除组织细胞增生外，可见多核巨细胞和泡沫细胞。进展慢的病例，病理上以嗜酸细胞增生为主和伴纤维化。

【临床表现】

LCH呈散发，以儿童居多，男女比例约为1.5：1。LCH随着年龄增长，发病逐渐下降，而男性患者比例明显上升。临床病变以骨、皮肤、软组织最多见，其次为肝、脾、淋巴结及肺，再次为下丘脑—垂体及中枢神经系统。

1．骨骼病变

以扁骨为主，也可侵及长骨。病变呈孤立或多发，也可与其他器官同时受累。无任何症状者居多，也可有局部疼痛。眼眶病变，可引起眼球突出，出现本病的特殊性临床表现。颌骨，脊柱均可受侵。

2．皮肤，软组织的损害

以湿疹样皮炎 最常见，其次为类似脂溢性皮炎的皮损、丘疹或结节。软组织受累时，局部出现肿块，易发生于头、颈部。

3．肝、脾、淋巴结肿大较为常见，肿大程度不一。

4．肺部病变可以局限，但更多为全身病变的一部分。

5．尿崩症及神经系统损害 神经系统受损通常局限于下丘脑—垂体，约1／4可并发尿崩症，并往往有多脏器累及和受损，而且常伴有发育障碍。中枢神经系统损害有几种形式，包括硬脑膜下侵犯，局部斑块形成，脑实质的损害；发生的部位在丘脑和小脑半球，其次是额、题叶。

【诊断】

主要依靠骨髓和活组织病理诊断。X线对骨损害的范围做出判断。其他CT，MR等必要时皆要使用。

【分期】

本病分类方法很多，其预后又大不相同，故做出诊断后进行分型、分期对指导治疗及评估预后还是有意义的。传统上将LCH分为LS、HSC及EG。LS主要见于婴儿，常急性起病，伴发热，呈多器官受侵，皮肤、肺、淋巴结、肝、脾易累及，溶骨病变相对较少，继发感染频率较高，病情重，常在6个月内死亡，有人称之为“婴儿型恶性组织细胞瘤”或称“恶性或进行性LCH”。HSC以幼儿居多，常隐匿起病，骨骼损害者多，典型症状有突眼、颅骨缺损及尿崩三联症，疾病进行缓慢，少数能痊愈，病死率低于LS，但可留后遗症，如尿崩、发育障碍等。EG多见于年长儿及成人，起病缓慢，单发于骨的EG最多见，也可为多发性骨损害，大多临床呈良性过程，少数病例临床表现介于LS和HSC之间或EG转变为HSC或LS，称为中间型。小部分病人的病变始终局限于骨以外的某一器官，称为单器官型。另外少数病例表现特殊，难以归入某一型，称为难分型。

目前，一些作者将LCH分为两大类。P一类完全以良性表现为特征，病灶为单发，仅需最低限度的治疗即可有良好的效果。）另一类则完全表现为进行性恶化的特征，发病年龄＜2岁，常伴身体其他脏器的多系统、多部位的病灶，并有功能障碍，预后极差。中间一类则较难定义。因此这是一个一直未被接受和应用的分类系统，主要因为对预后因素的判断结果常不一致。一个满意合理的分类系统，应反映病变的程度、年龄因素、侵犯的部位、数目和类型，以及病情的严重程度。目前有两种较合理的分期方法：

Greenberger等综合几家作者意见及自己观察的病例，订出如下的分类方案：

另一类分期方法为以三个最影响预后的因素即年龄、器官累及数、器官有无功能损害做评分依据。

1．年龄：小于2岁的1分，2岁和2岁以上的0分；

2．器官累及数：小于4个为0分，4个及4个以上为1分；

3．肺、肝、造血系统等器官功能受损的为1分，未受损的为0分。

然后统计总分，将总分0、1、2、3分别定为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。越小病情越轻，预后越好。

【治疗】

许多LCH患者病情呈缓慢进展的过程，有的可自行缓解。因此在选择治疗方法时，应在疾病状况与治疗危险之间权衡利弊得失，并尽量避免毒性作用的发生。治疗方法包括：手术治疗、化疗、免疫治疗及放射治疗。这里只介绍放射治疗。

1．LCH治疗原则

（1）局部病灶无器官功能障碍，无症状，无骨或软组织侵犯，可采用切除、刮除术或穿刺活检，获得细胞学诊断及治疗作用，也可进行随访观察。

（2）局部病灶无器官功能障碍，病灶发生于骨、软组织或皮肤，有疼痛或局部功能受限；病灶位于非重要的骨或软组织，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治疗。承重的骨，邻近眼、耳、和脊髓部的病灶，可行局部放疗。皮肤病灶可用氮芥湿敷或放疗。

（3）多病灶而无器官功能障碍，无症状者，可随访（完全无症状的极少见）。

（4）多病灶而有器官障碍，症状可有发热、体重减轻、生长停滞、骨或软组织的局部症状等，可在开始时使用大剂量激素冲击治疗；如失败，可用单或多化疗药联合治疗。

（5）多病灶，伴肝、脾和造血系统功能障碍，立即用序贯法治疗；如失败，在生命危机状态，可行骨髓移植。

2．放疗指征

不同资料表明，孤立的骨病灶行刮除术后局部完全治愈率达70％～90%，手术后立即放疗，并未提高疗效，因而对无临床症状和无放疗指征的病例，应持保留态度。

（1）局部手术后单灶性复发；

（2）由于部位等原因行刮除术较困难或易引起并发症，如眼眶周围、筛窦、关节、颅底、椎体等处；

（3）病灶邻近重要器官，如脊髓、大脑半，球、视神经等，需要一个快速、有效的治疗方法时，可采用放疗；

（4）病变范围大，仅行活检，如呈重骨；

（5）止痛：放疗对缓解骨病变引起的疼痛有良好效果。对椎体病变，部分或全部被压缩引起局部疼痛，可行放射治疗。有些作者认为，放疗对部分压缩或溶骨破坏有良好效果，对完全压缩，若无症状则不需放疗；

（6）乳突病变对放疗效差，一般刮除术后放疗；

（7）皮肤、外阴、口腔等表浅病灶，可用电子线或深、浅部X线治疗；

（8）全身性病变，在使用化疗效果很好的病例，如骨和齿银等处病变仍有进展时，可配合放疗。

注意：没有症状的骨的病变，X线片显示有硬化边缘，常可自然吸收，因此不是放疗的适应证。

3．放疗方法

对骨的病变，照射野应包括病变周围正常组织1～2cm范围。若病变在干骺部控制率的关系不十分清楚，一般主张用低剂量，高剂量不能增高疗效，反而可能引起不良的并发症。国外文献报告组织量从6Gy到35Gy，皆可获得良好效果。我国程广源报告病灶组织量12～24Gy，每次1～2Gy，每周2～3次，疗效很好。一般主张剂量在20~30Gy，2~3周。较高的剂量用于较大的病变。照射时应注意对周围敏感器官如眼、甲状腺、生殖器官的保护。

尿崩症患者，照射野要充分覆盖下丘脑和垂体，约5cm×5cm至7cm×7cm照射野。 Greenberger等报道21例患者，剂量在3.45～16Gy，有4例获得完全反应，另4例部分反应。Minehan等报道＞15Gy剂量的反应率为3／5，＜15Gy的反应率为7／23。

4．放疗评价

（1）骨病变对放疗效果好，约87％病变好转。单发的骨LCH生存率为100％，无脏器障碍的多灶LCH生存率为82％～96％。

（2）尿崩症总放疗有效率约为28％。尿崩症症状发生在1周内开始治疗效果较好。长期尿崩症，行放疗有利于防止局部病灶进展和神经内分泌功能进一步损害。

（3）对脑内的局部病灶，放疗有良好的效果。

（4）对全身广泛病灶，有作者主张行半身放疗，除肺内病灶外，亦可得到良好效果。