复杂性肛瘘患者复发影响因素分析

肛瘘是临床上较为常见和棘手的疾病之一，是发生于肛门直肠周围皮肤之间的病理性管道，大约有 33%的肛瘘由肛周脓肿继发而形成［1］。目前对于肛瘘的治疗多以手术为主，但术后容易复发，复发风险在10%～57% ［2-5］，但对于影响复发具体因素仍在探讨当中。本次研究通过分析以上海中医药大学附属曙光医院东院收治的2 841例复杂性肛瘘患者临床资料，探讨复杂性肛瘘复发影响因素，以期为临床采取相应的措施降低肛瘘术后复发率提供参考，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2013 年 1 月至 2017 年 6 月期间上海中医药大学附属曙光医院东院肛肠科收治并行手术治疗的2841例复杂性肛瘘诊断患者临床资料，其中高位复杂性肛瘘287例，低位复杂性肛瘘2554例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参照 《中医病证诊断治疗标准》［5］诊断为复杂性肛瘘。（2）患者愿意接受门诊随诊和或电话随访且随访记录完整。排除标准：（1）合并有严重的心、肺、肝、肾等内科疾病；（2） 有直肠阴道瘘以及因特异性感染 （结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等） 或因直肠肛管恶性肿瘤溃破而形成的肛瘘。

1.3方法

通过曙光医院东院病历系统收集患者住院期间相关临床资料和手术记录，所有手术皆由主治及以上医师主刀完成。选取可能影响肛瘘复发的相关因素进行分析：性别、年龄、吸烟史、糖尿病史、肛瘘手术史、肠炎史（慢性结肠炎史）、挂线史、肛瘘位置、内外口方位。记录是否复发、复发时间。

挂线史为患者已于本院行一期挂线引流术，此次入院行二期手术根治。为了方便统计内外口位置，根据截石位点位置进行区域划分：前侧位（11～1 点），左侧位 （2～4 点），右侧位 （8～10点），后侧位（5～7点）。

随访：术后通过门诊随诊和电话问询，记录创面愈合情况及有无再次出现肛瘘症状，病例随访3～60个月，本次研究随访终点为2018年1月。复发定义：将肛瘘术后3个月以上手术切口仍未愈合或术口 附近皮肤红肿、流脓、疼痛、破溃等症状，MRI 检查示新发内口位于相同点位，再次收治入院行手术的患者确认为复发［6］。

1.4 统计学分析

选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以M（QL，QU）表示；计数资料以［n(%)］表 示，组间比较行 χ2检验或校正 χ2检验或确切概率检验。多因素分析采用logistic回归。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 影响复杂性肛瘘复发的单因素分析

在2 841例手术患者中，有47例患者出现复发，总复发率为1.7%，其中男性45例、女性2例，男性患者复发率比女性患者高，差异有统计学意义 （P ＜ 0.05）。有吸烟史患者复发率比无吸烟史患者高，有肛瘘手术史患者复发率比无肛瘘手术史患者高，挂线患者复发率比未挂线患者高，高位复杂性肛瘘复发率比低位复杂性肛瘘患者高，且年龄与复发有关（均P ＜ 0.05）。内外口方位、有无糖尿病史和有无肠炎史与复发无关，差异均无统计学意义 （均 P ＞ 0.05）。见表1。

2.2 影响复杂性肛瘘复发的多因素Logistic分析

以是否复发为因变量，以单因素分析中与肛瘘复发有关因素为自变量进行赋值：是否复发（0 = 未复发，1 = 复发），性别 （1 = 男，2 = 女），年龄 （1 为≤20岁，2为21～30岁，3为31～40岁，4为41～50 岁，5 为 51～60 岁，6 为≥61 岁），吸烟史 （0 = 无，1 = 有），肛瘘手术史（0 = 无，1 = 有），挂线史（0=无，1 = 有），肛瘘位置 （0 = 低位，1 = 高位），结果显示高位肛瘘、既往有肛瘘手术史是术后复发的独立危险因素 （均P ＜ 0.05），性别、年龄、吸烟史、挂线史并非复发的独立影响因素。见表2。

2.3 复发情况

在复发的 47 例患者中，最短复发时间为 3 个 月，最长复发时间为 26 个月，中位复发时间为 4 （3，9）个月。

3讨论

现代医学认为引起肛瘘的病因有很多，目前公认的是由 Eisenhammer 和 Parks 提出的“隐窝腺学说”［7-8］，该学说认为肛瘘大多由于肛腺感染引起。有文献［9］ 指出，肛瘘在我国的发病率占整个肛门直肠疾病的1.67%～3.6%，男女比例约为6:1。在此次研究中，男女患者比例为5.6:1，与其基本相符，男性患者患病率高可能与个人生活习惯或者生理解剖结构差异有关［10］，但性别并非复杂性肛瘘术后复发的独立影响因素。肛瘘好发于20～40岁，国外有研究表明年龄小于40岁是影响肛瘘复发的独立危险因素［11］，但此次研究结果并不支持此观点，可能与此次收集病例为复杂性肛瘘，两者研究范围不同有关。

术前明确肛瘘内外口 （尤其是内口的位置），对肛瘘手术预后及复发与否有重要的影响。现代诊疗设备如 MRI、直肠超声在临床中运用广泛，对观察肛瘘的解剖结构和判断内口位置有很大的帮助，Sygut等［12］报告指出，若术前未能识别肛瘘内口会导致肛瘘的复发风险提高约20倍。同时索门罗定律［13］在临床上对内口的定位也有着重要的帮助，可以明确肛瘘内外口的大致分布规律。本次研究中肛瘘内口位于后侧位较多，亦未观察到内口方位与复发有关。而外口位于左后侧和右后侧位时，内口一般位于后正中齿状线附近，且后正中线附近是内口的好发部位，故索门罗定律在预测后方肛瘘内外口的瘘道走行有重要的辅助作用。

尽管现代化诊疗设备和手术方式在不断改进，但若第一次手术目的不明确、手术中解剖层次不清晰、对病灶未彻底切除或引流不畅，均极易引起复发。此次研究中，既往有肛瘘手术史患者的复发率高于无肛瘘手术史患者，此外，既往手术切口愈合产生的瘢痕组织也会影响手术医师对瘘管走行的判断，增加手术风险和不确定性。此次研究中并未剔除有外院手术治疗史的患者，这对研究结果带来了一定影响。

吸烟是肛瘘的主要易感因素，国外也有研究指出，吸烟是引起肛周脓肿和肛瘘的危险因素，在戒烟5～10年后危险因素才可消除［14］，本研究结果显示吸烟与复杂性肛瘘复发有关，但并非独立危险因素。对于糖尿病是否对肛瘘复发有影响仍未明确，此前普遍认为糖尿病患者由于血糖波动不稳定，受感染风险会高于常人，可能会对肛瘘的复发有一定的影响，但此次研究也未得出两者有关。同时国外有相关研究认为糖尿病患者复发率低于常人，相关结论仍有待进一步病理学和大样本的研究［11］。肠炎会引起肠道生态环境改变，可能会对肛瘘术后创面愈合产生影响，但此次研究中肠炎史与复杂性肛瘘术后复发无关。

高位复杂性肛瘘其瘘管走行穿过肛管直肠环，向上可达括约肌深部，手术中若采用彻底根治法时易对正常肛门功能造成影响，因此在临床上需进行多次手术或挂线引流，虽然多次手术在保护肛门括约肌、维护肛门正常功能方面较好，但是也容易造成多次手术后伤口瘢痕愈合使肛瘘解剖结构更为复杂，同时高位肛瘘也是影响患者术后复发的独立危险因素，这与国外相关研究相符［15］。因此在临床中，对于高位复杂性肛瘘术前要完善相关检查，术中明确内口和瘘管走行并更为慎重做出手术方式的选择，术后注重护理和换药，力求避免医源性的二次伤害。

对于肛瘘的复发时间，目前国内外观点各异。Poon等［16］ 研究指出中国肛瘘患者的中位复发时间为术后7.5个月，Jordán等［17］研究则认为中位复发时间为术后4个月。本研究中患者术后复发的中位时间为4个月，因此建议随访时间至少为6个月。

需要指出的是，是否分期手术需要慎重考虑。对于高位复杂性肛瘘，若完全切除病灶容易对肛门功能造成影响，同时传统的一次挂线过紧，虽不会导致完全性的肛门失禁，但会因切割过快从而不利于创面愈合，容易引起不完全性的肛门失禁。在实际临床操作中，采用解剖区段的低位切开高位瘘管分次紧线的方法则术中可明确内外括约肌的解剖层次、识别肛提肌和内外括约肌的关系后，直接将高位肛瘘简化为低位肛瘘和高位括约肌 （经括约肌）瘘管，对于低位部分瘘管直接切除，对主管、支管采取多切口引流，对高位瘘管挂松线进行引流，通过分次紧线避免因挂线过紧、切割过快而对括约肌造成损伤和加重患者术后疼痛，该术式对保护括约肌和肛管直肠环、减少肛门损伤、提高疗效以及加速愈合有着重要的意义。

此次分析建立在前期研究成果所得基础上［18］，并通过较大样本的回顾性病历分析后结果显示：既往肛瘘手术史和高位肛瘘是影响术后复发的独立危险因素。但考虑到回顾性研究的局限性，部分可能影响复发的因素无法控制 （例如术后护理或换药对复发的影响），对研究结果造成一定的影响，后期需进一步通过前瞻性和多中心的临床研究扩大样本量和影响因素加以论证。