老年复杂胫骨平台骨折的诊治——我们的经验

发表者：黄杰烽人已读

一、胫骨平台骨折概述

胫骨平台骨折是临床常见的骨折类型，常伴有严重的软组织损伤。对其进行分类，常采用Schatzker分型（图1），AO分型（图2）和三柱论（图3）。

图1 Schatzker分型

图2 AO分型

图3 胫骨平台骨折的三柱论

对于Schatzker V型、VI型或者AO C型的骨折，称为复杂胫骨平台骨折，目前在治疗上仍然是一个挑战。而在老年人，常合并骨质疏松，使治疗变得更加的棘手。

在三柱理论指导下的复杂胫骨平台骨折的治疗，常采用漂浮体位下后方倒L+前外侧切口进行复位和固定。（图4-6）

图4 三柱论指导下的漂浮体位

图5 内侧柱、后柱的暴露和固定

图6 外侧柱的暴露和固定

二、我们的经验

我们基于临床问题对复杂胫骨平台骨折的诊治进行了体位和手术技巧的改良。具体如下：

（1）体位改良

我在第一次用漂浮体位行胫骨平台骨折手术时，对侧卧位做前外侧切口非常的不习惯，因为平时都是仰卧位做前外侧切口。查阅文献并思考，漂浮体位存在以下问题：

1、漂浮体位行前外侧手术时操作较仰卧位困难；

2、影响术中C臂机透视；

3、不适用于前、后联合复位；

4、俯卧位对多发伤患者呼吸管理不利；

5、俯卧患者前外侧碎片固定时需要明显的膝关节屈曲。这将后内侧骨折碎片置于不适当的应力中，导致失败的风险增加。

基于漂浮体位存在的问题，我们做了体位改良，并首次提出了“Out-in” 体位（文献出处：Zheng Y＃, Zhang JD＃, Shen JJ, Huang JF*. “Out-in“ position in the surgical treatment of three-column tibial plateau fractures: A technical note. Injury. 2021 Apr;52(4):1074-1078. doi: 10.1016/j.injury.2020.10.096. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33131792.）。（图7-9）

图7：“Out-in” 体位文献发表于Injury

图8：“Out-in“体位示意图

图9：“Out-in“体位术中示意图

文章发表后，国内一些骨科微信公众号相继报道了我们的经验（图10-11）。

图10：德医学院、骨科青年相继报道“Out-in“体位

图11：骨科文献公众号也对“Out-in“体位做了转载

（2）前方环状钢板

对于严重骨质疏松的患者，内固定失效的可能性较大。基于此，我们在常规固定的基础上，加用前方环状钢板固定。

比如下图（图12-13）这位62岁的女性患者，因左胫骨平台骨折入院。骨密度测定：T值 -5。X片和三维CT重建都能看到严重的骨质疏松。

图12：伤后左膝关节正侧位X片

图13：伤后左膝关节三维CT重建

我当时采用平卧位标准双切口钢板内固定。在放置后内侧钢板时，当植入两枚锁定螺钉后，钢板居然和螺钉一起切割出来了。然后用手把钢板按进去，再植入其他螺钉。在完成双钢板固定后，想想这样下台可能会导致内固定失效，所以加用了前方环状钢板。（图14-17）

图14：术中固定示范图

图15：标准双切口下环状钢板放置图（拆除内固定手术时拍摄）

图16：术后影像学所见

图17：术后4年随访功能图

此项技术的文章得到了发表：Shen JJ＃, Qian JS＃, Zhang J＃, Huang JF*. Anterior horizontal rafting plate to treat complex osteoporotic tibial plateau fractures: a technical note. Acta Orthop Traumatol Turc. 2021 May;55(3):271-276. doi: 10.5152/j.aott.2021.20291. PMID: 34100370. （图18）

图18：前方环状钢板固定的文章发表于ＡＯＴＴ

前方环状钢板的优势：常规双切口，较倒L切口创伤小；可行360°固定。

前方环状钢板的不足：关节面粉碎无法复位的患者，后期容易发生创伤性关节炎；合并膝骨关节炎的患者，后期仍残留疼痛。

（3）一期全膝关节置换术

若老年胫骨平台骨折患者合并膝骨关节炎，内固定术后患者仍存在膝关节的疼痛和活动受限。对此类患者，我们采用一期全膝关节置换术治疗（图19）。一期TKA的手术都由我的导师童培建教授完成。术中股骨假体采用Zimmer NexGen LPS，胫骨假体采用Zimmer NexGen LCCK。参考全膝关节置换术中胫骨平台骨缺损的处理原则：缺损＜5mm用骨水泥填充，5mm-10mm的缺损用自体骨填充，缺损＞10mm用自体骨、带螺钉的金属垫块或spacer。若合并内外侧副韧带的断裂，用2＃ Ethicon缝线进行缝合。

图19：典型病例

图20：术后2年随访功能图

该项技术也得到了发表（Huang JF＃, Shen JJ*, Chen JJ, Tong PJ. Primary total knee arthroplasty for elderly complex tibial plateau fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2016 Dec;50(6):702-705. doi: 10.1016/j.aott.2015.03.001. Epub 2016 Nov 23. PMID: 27889405; PMCID: PMC6197325.）。这是我和“加藤健”一起合作发的第一篇SCI论文，也是Web of Science里第一篇关于老年胫骨平台骨折一期全膝关节置换术技巧报道的文章。（图21）