子宫内膜异位症的“痛”谁来懂？

子宫内膜异位症，就是子宫内膜长错了位置，跑到了子宫腔之外，每个月来月经的时候，子宫内膜病灶处也开始出血，可是它却没有出路，只能形成陈旧性积血，逐渐增大，造成疼痛，下图箭头所指即为异位的子宫内膜。

“内异症”的“痛”有什么特点？

和原发性痛经相比，子宫内膜异位症的痛经有几个特点：

一是继发性疼痛、进行性加重：典型的原发性痛经从初潮开始就有痛经，而继发性即刚开始来月经的那几年不痛或不严重，后来才有的痛经，而且每一次来月经的疼痛会越来越重。

其二，整个月经期往往持续性痛：内异症痛经往往整个周期一直痛，甚至月经结束后还在痛，而原发性痛经的典型症状是每次痛经在经期开始两天较重，后面逐渐缓解。

其三，“止痛药”效果不好：大多数原发性痛经对布洛芬等非甾体类抗炎药(NSAIDs)这类药物治疗反应良好，而内异症则疗效不佳，调查患有慢性盆腔痛或痛经但对激素和非甾体抗炎药治疗无反应的青春期女孩，诊断性腹腔镜发现约三分之二是内异症。

最后，内异症除了痛经，还可能伴有非经期痛、性交痛、排便痛等其他症状。

如何门诊评估“内异症”病情？

子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜下看到了异位子宫内膜病灶就可以诊断子宫内膜异位症，但现实生活中不可能把所有怀疑子宫内膜异位症的女性都做一下腹腔镜，门诊病情评估包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查。

育龄妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史，妇科检查可得盆腔内有不活动包块或痛性结节者，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。

超声检查的目的是评估腹腔镜观察不到的盆腔深部区域，磁共振（MRI）可直观了解病变的范围，对软组织的显示能力强。

警惕“深部内异症”＆“坏心眼”

有一种子宫内膜异位症的疼痛特别严重，可谓痛不欲生，那就是深部浸润型子宫内膜异位症。

深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)是指腹膜下病灶浸润深度≥5mm的内异症，或者累及重要脏器，如肠道，输尿管及膀胱。

如果侵及泌尿系统可引起输尿管扩张或肾积水，甚至肾功能丧失；累及膀胱可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；侵及肠道可引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等；侵及子宫骶韧带时引起深部性交痛，给诊断和治疗带来挑战，容易误诊。

腹腔镜虽然是诊断子宫内膜异位症的金标准，但对于腹膜下及腹膜外的深部浸润型子宫内膜异位症，特别是判断病变的深部位置和范围时有一定的困难，目前经阴道超声检查成为深部浸润型子宫内膜异位症重要的影像检查方法。

内异症的疼痛治疗

疼痛的治疗是内异症治疗中的关键，内异症相关疼痛的治疗应根据患者年龄、病灶、累及器官情况、疼痛程度、生育要求而个体化。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗及手术联合药物治疗。

对没有手术指征的患者，内异症疼痛首选药物治疗。一线药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDS）、口服避孕药（OCs）及口服高效孕激素等。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。一线药物治疗无效改二线药物，如仍然无效，应考虑手术治疗。

口服避孕药适合无生育需求女性，副作用有消化道症状或肝功能异常，40岁以上患者，尤其是有糖尿病、高血压、吸烟及血栓史的患者，要警惕血栓风险。

高效孕激素适合有生育需求的女性，如地屈孕酮，与传统的孕激素类药物相比，没有雄激素、糖皮质激素及盐皮质激素作用，副作用较小，对怀孕和胎儿无影响，也是临床常用的保胎药。