肺小型结节CT随访及诊断原则

CT在肺癌的检测和质的诊断中起着重要的作用，是日常诊疗中不可缺少的诊断方法，“高分辨率CT（薄层CT）表现出与病理像相对应的特征，通过添加高分辨率CT，可以获得用于肺结节良恶性鉴别的有用信息，因此建议进行”，但并不是说只要进行高分辨率CT就一定能够鉴别良性恶性。

实际上，也有在图像中诊断困难的例子，也有难以通过活检进行方法的大小和部位，CT中难以进行质的诊断的局面也很多。在开胸活检不被强烈推荐的情况下，不得不依赖于使用CT的图像的过程观察，关于肺的结节病变的CT诊断和高分辨率CT的随访（经过观察），我想举例说明。

1.磨玻璃状结节（GGN）是指

磨玻璃状影（GGO:ground glass opacity或GGA:ground glass attenuation）是指在高分辨率CT上可以透过肺血管、支气管边缘的肺野浓度（吸收值）的上升，特别是仅用磨玻璃状影描绘出的直径3cm以下的圆形阴影被称为磨玻璃状结节（ground glass nodules:GGN），part-solid nodule（部分充实结节）。part-solid nodule以前被称为mixed GGO，与part solid GGN及semisolid nodule同义词。另外，包含pure GGN和part solid nodule两者的被定义为subsolid nodule（亚充实结节），是为了从pure solid nodule（充实性结节）中区别开来的范畴。

2.Pure GGN的诊断和跟踪

2cm以内的pure GGN，多数相当于上皮内癌（adenocarcinoma in situ；AIS）。上皮内腺癌仅由肺泡上皮置换性的增殖方式（lepidic pattern）构成，是不显示间质、血管、胸膜浸润的腺癌，被定义为非浸润性的腺癌，虽然分为粘液非产生型和混合型，但在高分辨率CT中呈现pure GGN的是粘液非产生型。

在经过5年以上观察5mm以下的pure GGN的研究中，发现约10%增加，另外有报告称0.9%为腺癌。反过来考虑，5mm以下的pure GGN即使经过5年以上观察，90%也不会增加。

根据日本CT检查学会所示的过程观察基准，最大直径小于15mm的pure GGN时，TS-CT在3个月后、1年后、2年后进行过程观察（图1），还有进一步的过程观察余地。即使2年不变，原则上希望每年进行1次的过程观察CT，但没有确定需要进行过程观察到什么时候的指针。美国的Lung-RADS即肺结节放射诊断系统

图1 Pure GGN经过观察例（HRCT）。

右肺上叶发现边界清晰、边缘平滑的7mm大小的pure GGN（A）.进行过程观察，5年后的CT也不能确认增大（B）。

针在20mm以下的pure GGN的情况下，推荐使用每1年的低剂量CT进行过程观察。

3.Part solid nodule的诊断和跟踪

许多被认为是part solid nodule的腺癌是具有肺泡上皮置换性增殖方式的腺癌，多相当于微小浸润癌和肺泡上皮置换性增殖占优势的浸润性腺癌，当part solid GGN的边界清晰时，大多是这样的腺癌。微小浸润癌也有被认为是part solid GGN的情况，但充实部不一定是5mm以下的大小。这是因为CT的充实部除了浸润部以外还包括肺萎陷部分等。

另外，充实部不一定位于病变的中心部，也有存在于边缘部的情况。充实部有时不能从磨玻璃状影中明确识别，但大致越向结节的中心部吸收值越高，磨玻璃状影和充实部混合在一起的形状，内部也有含有鼓风图等的情况。这些也属于part solid nodule的范畴，但大多是浸润性的腺癌，在这种情况下，由于边缘部的一部分出现磨玻璃状影，因此有助于诊断。另外，图像上的充实部越大，病理标本上的浸润部越大，影像表现与病理表现有相关性。

在高分辨率CT下，part solid nodule的边缘部的磨玻璃状影的边界清晰的情况下，如前一项所述，肺泡上皮置换性增殖往往是主要的腺癌，因此需要考虑这些，在3个月后的过程观察目的的高分辨率CT中不能确认缩小或消失的情况下，肺腺癌的可能性变高。另外，即使显示part-solid nodule形状的病变是肺癌，肺泡上皮置换性增殖占优势的腺癌通常在3个月左右不会急速恶化。即使是每1年缺乏变化的结节，回顾3、4年发现磨玻璃影部分增大，有时可以诊断为腺癌（图2）。

根据日本CT检查学会所示的过程观察基准，Part solid nodule中最大直径小于15mm时，solid成分的最大直径大于5mm时尝试确定诊断，solid成分的最大直径为5mm以下时原则上以过程观察为原则?那么，6mm以下的part solid nodule是通过每年的低剂量CT进行的过程观察，

图2 Part solid nodule后视图观察例（5mm重构的CT）。

右肺上叶发现不整形的浅结节（D）。与3年前（A）、2年前（B）、1年前（C）相比，结节整体缓慢增大，结节腹侧的磨玻璃状影增大。

6mm以上，如果充实部不足6mm，则推荐6个月后通过低剂量CT进行的过程观察，如果充实部在6mm以上且不足8mm，则推荐3个月后通过CT或PET进行详细检查，如果充实部在6mm以上，则推荐诊断确定。

4.Solid nodule的诊断和跟踪

solid nodule是指在高分辨率CT上没有磨玻璃状影成分的充实状结节。最大直径为10mm以上的solid nodule，原则上不容易进行过程观察。

根据日本CT检查学会所示的过程观察标准，最大直径为5mm以上且10mm以下的solid nodule时，吸烟者在TS-CT中为3个月后、6个月后、1年后、1年6个月后，非吸烟者在TS-CT上进行4个月后、1年后、2年后的过程观察。将过程观察的间隔设定为吸烟者和非吸烟者不同的是吸烟者的情况下，肺癌的可能性变高，这是因为肺癌时肿瘤倍增时间短。也就是说肿瘤的生长速度快。无论在哪种情况下，如果有增加，就需要尝试确诊。如果solid nodule中2年不变，肺癌的可能性非常低，诊疗机构的过程观察结束，在过程观察中确认缩小或消失时，过程观察可以结束。

Lung-RADS认为，6mm以下的充实性结节推荐通过每年的低剂量CT进行的过程观察，6mm以上且8mm以下推荐通过6个月后的低剂量CT进行的过程观察，8mm以上且15mm以下推荐3个月后的CT，15mm以上推荐确定诊断。

另外，如果CT所见肺内淋巴结被强烈怀疑，则进行3个月的观察，如果不变，则进行到1年后的过程观察。作为肺内淋巴结的图像所见，在中叶和下叶的胸膜正下方或距胸膜1cm以内的肺末梢发现的边缘平滑的结节或多角形的结节较多，有时也在左叶间胸膜内发现。

对肺小结节的影像诊断在存在诊断上很容易，但在质的诊断上却有很多困难。即使在这种情况下，也不勉强判断是良性还是恶性，高分辨率CT对于决定“如何处理”有一定的作用，是建议开胸活检，还是首先通过图像进行过程观察，其判断很重要。在选择过程观察的情况下，建议根据该图像所见来决定过程观察期间。