技术交流：大切口与小切口的选择——深部脓肿及坏死性肌膜炎等处理

临床中，我们遇到的糖尿病足除了干性坏疽，还经常遇到以患肢肿胀、深部积脓、筋膜层坏死为主要表现的案例，急性化脓性感染的患者也不时能遇到，此类病人的处理，通常的思路是：积极全身性抗感染、抗休克、治疗基础疾病，同时处理局部病灶。以往处理局部病灶常用的方案，是广泛切开、清除坏死组织、烟卷或纱条、胶片引流，近些年，具备条件的医院，会结合NPWT技术，创面负压治疗，控制局部感染、促进创面肉芽生长，后期皮瓣或植皮修复创面。本人在基层医院工作，近些年在处理此类疾病上，切开引流多采用“多个小切口+NRD（即牛鼻子引流）、必要时后期NPWT”的方法，取得较满意效果，较之以往的广泛切开引流，能有效减少组织损伤，有利于后期创面愈合。现结合案例，与各位同行进行交流。

患者一般情况：男性，36岁，主诉：左下肢肿胀疼痛10余天，足背溃烂渗液2天。病史：10余天前，疑似因穿着劳保胶鞋劳动，左足背皮肤被压伤，局部皮肤潮红，疼痛较轻，未在意，休息后红肿疼痛无缓解，草药外敷后红肿范围扩大至踝部，2天前足背皮肤局部隆起、表皮瘀黑，破溃渗液，伴发热，当地卫生院不敢收治，转诊到我院，入院时有发热。既往3年前在外地务工体检“血糖偏高”，未规范诊治及用药，有易口渴、饮水多、排尿多表现，近半年双足时有“蚁行感”。入院查体：发热38.6℃，余体征正常，左小腿下1/3至左踝、左足明显红肿，左足背见坏死创面，局部皮肤瘀黑，自行破溃，渗出淡黄色液，有臭味，并可见张力性水疱，踝部按压凹陷性水肿。足底触觉迟钝。辅助检查：血常规及CRP提示存在感染，随机血糖：血糖仪High！，静脉血35mmol/L。糖化血红蛋白高于正常值。患肢动静脉彩超未见堵塞。DR未见异物残留及骨质异常。

诊断：糖尿病足（考虑深部脓肿形成或筋膜坏死）

处理：抗感染、调控血糖，急诊手术切开引流。

切开引流具体操作：足部皮下波动感明显处及肿胀处，手术刀作小切口，多为1.5cm到2cm，局部坏死处切口较长，约4cm，达积脓深度后，小弯钳探入，与相邻切口贯通并探出，然后取一次性输液管，剪去针头，胶管由小弯钳夹住后牵引至另一切口并引出，截取合适长度并丝线结扎。冲洗创面，检查无明显活动性出血后，内层敷络合碘纺纱，外层厚棉垫敷料覆盖，包扎。术毕。

术后处理：前期每日换药1次，打开敷料后，生理盐水进行冲洗，期间可用弯钳轻轻牵拉牛鼻子引流管以利于引流。视引流积脓的情况，逐步撤去引流胶管（一般3天左右），

然后改行创面密封负压引流处理，大部分小切口创面经负压后，可自行愈合，无须二期缝合。局部表皮坏死处，根据缺损面积及患者意愿，选择刃厚皮片植皮修复或换药治疗，亦可采用微型皮嵌入植皮方式进行修复（感谢郝天智老师毫无保留的技术指导）。

疗效评估：多个小切口引流，与广泛切开引流（大切口引流），从引流效果上，差异不大（病例对比尚有限，见谅），但能够有效减少对组织的损伤。后期的创面密封负压引流治疗，能够有效控制局部感染，促进创面肉芽生长及愈合。减少了后期需要转移皮瓣修复创面或大面积植皮修复的几率。

目前有同道进行交流的几个问题：1、为什么选用输液管：主要是输液管无菌无毒，即开即用，取材方便、便宜，而且材料柔软，在冲洗换药的过程中，可以发现，相对于胶片、黄色腹腔引流管，输液管不容易粘附脓液、液化坏死组织。换药时只需要轻轻牵动引流管，无须像纱布那样每次都要更换、填塞，患者痛苦小。2、切口：除关节处平行皮肤纹理外，肢体都是采用平行肢体长轴的切口，这样更容易避免损伤血管、神经。深度：达脓腔所在层面。3、胶管的细节：无须修剪侧孔，每两个相邻的切口，最起码放置2根牛鼻子（多数是2~3根），引流的原理，是利用管壁与管壁之间的间隙形成的虹吸作用。4、撤出引流管：通过换药观察，无质稠脓液或败絮状坏死组织后，即可撤除。5、创面负压引流：撤除引流管后即可进行，各创面、引流切口肉眼所见尚未液化的坏死组织可给予清除，大部分清除即可，无须强求彻底清创（但如何去定义“度”，有待商榷）。负压材料修剪至创面大小即可，覆盖在表面，无须填埋进深部（参考胡海涛主任的“改良负压引流”，很适合基层操作）。

查阅的资料显示：NRD牛鼻子引流技术概念由哈尔滨医科大学黄殿栋教授于 20 世纪 70 年代末提出,因引流管捆扎后形似牛鼻子得名;其后许多医学界前辈在临床推广该技术,用于急慢性骨与软组织感染取得良好效果,具有操作简便、经济实惠、引流效果良好等优点。 本人只是将其在基层医院进行实践，目前为止，用于糖足、坏死性筋膜炎、深部脓肿等患者，效果较好，操作简单易学，故与诸位交流，亦有可能诸位对此操作早已熟稔，有不到之处，望多多指点！